社保内外

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什么是社保内外

社保内外，指国家社保医保报销范围内，或不在国家医保报销范围的情况。

国家医保有 “药品、诊疗、服务设施” 三大目录，医疗费用在目录内才能报销，我们称之为“社保内”，否则就是“社保外”。

以药品为例，甲类药疗效一般，乙类药疗效好些，这两类药物大多在医保目录内，可以报销，属于社保内。而丙类药疗效最好，价格更贵，医保大多是不给报销的，需要自己掏钱。

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社保内如何报销

定点机构：在定点医院看病、住院才能报销，在医保定点药店才能刷医保卡买药

医保目录内：医保目录外的药物是不能报销的，比如很多进口药、很贵的创新药、专利药

起付线以上：起付线类似于免赔额，比如某地方看门诊超过 500 元才可以报销

封顶线以下：医保最多能报多少钱，超过的钱没法报销

报销比例：最高可达 90%，但会因门诊住院、各地方政策、个人用药情况等而异

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社保外如何报销

社保外就是医保不报销的部分，也叫自费项目，可以通过投保商业医疗险来报销，挑选能报销社保外费用的产品。比如：

普通医疗险：低保额，低免赔，报销不限社保，保额 1-2 万，作为医保的小额医疗补充

百万医疗险：高保额，高免赔，报销不限社保，保额100万以上，专门应对大病或严重意外风险

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对我有什么影响

医保是国家福利，基础保障，建议人人参保。如果预算充足，追求更完善的健康保障，可以适当补充商业医疗保险。

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合同条款示例

以泰康在线个人住院费用医疗保险（C款）条款为例：

（二）疾病住院医疗费用

被保险人在等待期后因疾病在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）医院或保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人对于被保险人支出的、符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除免赔额后，依照约定的赔偿比例赔偿住院医疗保险金。