逃逸保险公司拒赔？

一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

常听人说“保险理赔难”。其实不然，只要您了解了保险公司拒赔的几种原因就能有效避免“理赔难”的问题：一、不属于保险责任。每份保险都有特定的保险责任，只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。二、未履行如实告知义务。在保险的签约过程中，投保人和被保险人对被保险人的身体情况应当进行如实告知。如未履行如实告知义务，那么保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。三、他人代签名。代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜。代签名的保险合同是无效的，所以出险后，保险公司也是不赔的。四、观察期内生病。一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病投保，其中有一条规定是：保险责任从等待期(观察期)结束之日起开始，如果保险事故是在等待期(观察期)内发生的，保险公司不负赔偿责任。五、受益人故意致被保险人死亡。为了获得高额保险金，受益人故意致被保险人死亡，不仅不能获得保险金，而且需要承担刑事责任。

交通肇事猛于虎，比起陆上交通事故，人为海难的代价往往更惨重。2015年4月28日晚10点，由江苏泰州三水船务有限公司经营的万吨级货轮三水805从江苏江阴驶往河北曹妃甸途中，于东海海域与浙三渔00046渔船发生碰撞，货轮肇事后逃逸，渔船沉没，随船15名船员全部遇难。昨日，上海海事法院一审开庭，经合并审理当庭对这15起海上人身损害责任纠纷做出判决。经过审理，法庭当庭做出宣判，三名被告作为三水805轮之船舶所有人，应按照生效法律文书确定的涉案事故95%的责任比例，对15名遇难船员造成的人身伤亡损害进行赔偿。此外，原告依法对该轮具有船舶优先权。据悉，海难事故发生后，三水805轮已被拍卖，拍卖款为2300余万元。法院后续还将对遇难船员的财产损害受理原告提出的相关索赔。法律人士表示，发生海上肇事逃逸事件，不仅肇事者要被追究刑事责任，保险公司还可以拒赔，由此产生的巨大赔偿往往由船东买单。

保险公司拒赔条件如下所示：1.未能按时支付保险费。投保人没有支付保险费又没有保费自动垫付功能，合同效力中止期间发生的事故，保险公司能够拒绝赔偿。2.没有诚信告知相关情况或者一些投保人谎报保险事故损失程度，保险公司在核实事实后可以拒绝赔偿。3.保险责任范围不包含该保险事故或者为责任免除中的保险事故。4.保险合同无效。5.在观察期内发生保险事故。在保险合同中，会明确保单生效后，保险公司有一段“观察期”，这期间发生事故免于赔偿。6.未提交必要的索赔文件和资料。发生事故后，受益人需要及时出示必要的文件、资料，以此确认是否归属保险责任事故。7.索赔期限已过。

肇事逃逸保险公司的赔偿方法为：交强险应予以理赔，但商业险得不到赔偿。1、对于交强险部分，相关法律并未将肇事逃逸归入保险公司的免责事由之内，且《侵权责任法》明确规定，机动车驾驶人发生交通事故后逃逸，该机动车参加强制保险的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。2、对于商业险部分，在商业第三者责任保险中，交通肇事逃逸的影响只及于事故发生之后，投保人只应对逃逸行为扩大损害的部分负责。保险人以肇事逃逸由为免除自己的全部赔偿责任，违反公平原则、诚实信用原则和保险法的规定，属于无效条款。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。

保险公司拒赔三天内通知。保险公司，经过实地调查了解后，事故不符合保险责任提出拒赔的案例，保险公司要在拒赔确定当天日起３天内向投保人发出拒赔通知书并且说明拒绝理赔的理由。保险公司是否理赔，是根据投保时签订的投保合同确定的，如果发生的事故符合合同规定的内容，保险公司就要按照当时签订的合同规定进行赔偿，如果发生的事故不符合赔偿条件，保险公司是有权利拒绝理赔的。

1.仔细阅读保险合同。首先，我们需要仔细阅读保险合同，了解保险公司拒赔的原因是否合理。如果发现保险公司的拒赔理由不合理，我们可以向保险公司提出申诉。2.提出申诉。如果我们认为保险公司的拒赔理由不合理，可以向保险公司提出申诉。申诉时需要提供相关证据和理由，以支持我们的主张。3.寻求法律援助。如果申诉未能解决问题，我们可以寻求法律援助。可以咨询律师，了解我们的权益和法律途径，以便采取进一步的行动。