健康险如何理赔的 四大窍门让您顺利理赔

近日保险市场发生了一个另业界都震惊的事件：某保险公司给客户佩服了一笔高达百万的理赔款。从这个事件出发，消费者应该怎样买保险呢？买保险的时候应该注意什么条款？以及准备哪些材料？　　为了规避道德风险，如果客户投保健康险的时候，保险公司一般情况下对合同生效前的疾病是不会承保的。消费者必须履行如实告知义务，尤其是自己的健康状况和既往病史，保费就是以此为基础做出的。　　理赔的主体是保险公司，被保险人发生了保险事故，需要理赔的时候，应该向保险公司提供必需的资料。　　如果你不知道具体的需要准备哪些材料的时候，你可以提前给保险公司打电话咨询清楚，当然了，现在网络这么发达，也可以在网上自己查询。为了节省时间，把所有的材料准备齐全再交给保险公司。

从理赔给付的角度看，各保险公司一般开办的健康险主要有医疗费用报销型和医疗补贴型两类。由于这两类险种的保险责任和理赔给付方式不同，因此，客户出险后来保险公司办索赔应该注意的问题也有区别。医疗费用报销型保险，是指对实际产生的医疗费用按条款约定进行的理算赔付，一般需要提供齐全必要的单证：原始病历、出院小结、住院发票收据、住院费用清单(包括用药清单和其他治疗费用清单)、保险单原件、身份证明。此外，医疗费用报销型的保险理赔给付是补偿型保险给付，如被保险人在申请理赔前，已在单位或其他保险公司报销了部分医疗费用，那么，已报销费用在核算时就予剔除。医疗补贴型保险，是指对产生的医疗事实给予一定金额的补贴，不受实际产生的医疗费用限制，如一些保险公司的附加住院补赔、终身住院补贴，此两个险种均是按实际住院天数进行赔付。理赔时除需要提供必要的单证外，每日住院的事实必须清楚，如在住院期间私自外出、或治疗已经结束而不出院的，在理赔时不能认可。

被保险人首先需要了解自己享有的保险权益，才能更好地获得保障。投保了团体健康险后，被保险人需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等，这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险，被保险人可以先向公司人力资源部门咨询，或者拨打保险公司的热线电话，再进行相关理赔。被保险人若同时享有多份健康险保障，须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔，并在提供医疗费用收据原件的同时，附上复印件。若只是部分补偿医疗费用，且实际赔付比例低于50%的，将提供给被保险人费用分割单并退回医疗费用收据原件，届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

以下3步，教你分清不同险种之间的理赔差异。第一步：确认投保险种保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。 可以看到，医疗险、意外险中的意外医疗都是“费用报销型”的。其他的几种保险，则是符合条件后一次性赔付。第二步：确认产品保障范围1.重疾险重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。2.医疗险在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：医院范围： 只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？门诊住院： 如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。报销范围： 可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。3.意外险保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。4.寿险意外身故、疾病身故都可以赔。第三步：确认哪些不赔除了要看保险保什么，我们还要看不保什么，也就是免责条款。一般来说，各个险种都有除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。深蓝君建议，大家有空可以多看看条款。

从这件案例来看，要想顺利理赔，我们应该注意到两个细节：一是李先生把治疗中的各种发票、清单都整理妥当，才进行社保和百万医疗险的报销；因此，住院的各项凭证及费用清单，一定要妥善保管，便于日后报销。第二，由于李先生社保不在河北，所以住院全部自费，住院押金就缴纳了71万元，这么多现金对普通家庭来说，遇上事未必拿得出来。所以挑选一款带住院垫付功能的百万医疗险，是个聪明的行为。通过这个案例，我们可以看到，百万医疗险作为社保的补充，是非常有必要的。可以在关键时刻，帮我们应对大额医疗支出，是有非常好的风险转移作用。

以下3步，教你分清不同险种之间的理赔差异。第一步：确认投保险种保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。?可以看到，医疗险、意外险中的意外医疗都是“费用报销型”的。其他的几种保险，则是符合条件后一次性赔付。第二步：确认产品保障范围1.重疾险重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。2.医疗险在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：医院范围：?只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？门诊住院：?如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。报销范围：?可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。3.意外险保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。4.寿险意外身故、疾病身故都可以赔。第三步：确认哪些不赔除了要看保险保什么，我们还要看不保什么，也就是免责条款。一般来说，各个险种都有除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。深蓝君建议，大家有空可以多看看条款。

从这件案例来看，要想顺利理赔，我们应该注意到两个细节：一是李先生把治疗中的各种发票、清单都整理妥当，才进行社保和百万医疗险的报销；因此，住院的各项凭证及费用清单，一定要妥善保管，便于日后报销。第二，由于李先生社保不在河北，所以住院全部自费，住院押金就缴纳了71万元，这么多现金对普通家庭来说，遇上事未必拿得出来。所以挑选一款带住院垫付功能的百万医疗险，是个聪明的行为。通过这个案例，我们可以看到，百万医疗险作为社保的补充，是非常有必要的。可以在关键时刻，帮我们应对大额医疗支出，是有非常好的风险转移作用。

被保险人出险保险事后，如果属于保险公司责任，需要保险公司理赔，可根据以下流程操作：1、报案，出险保险事故后要尽快向保险公司报案，以免有无法确定保险责任的部分；2、由保险公司派人进行勘查，然后投保人需要准备保险公司需要的理赔资料；3、之后将理赔材料递交理给保险公司，由保险公司进行审核；4、审核后，保险公司通知用户个人理赔结果。