高端医疗保险案例分析：真实理赔经历分享

在定期寿险产品当中，购买大白定期寿险产品的人有不少，为自己转移风险，可以说，大白定期人寿保险是一款热销的人寿保险产品。之前一段时间有一个关于大白定期寿险拒赔的案件，下面让我们来看看大白定期寿险拒赔这个案例的详细介绍吧，以及它的拒赔原因。大白定期寿险拒赔案例详情王先生今年35岁，职业是建筑师。他为自己购买定期人寿保险。王先生最终购买了大白定期寿险。该产品以人的生命为目标，主要用于防止死亡或完全残疾。基本覆盖率:100万；保险期限:30年；付款期限:20年。在今年3月份下班的路上，驾驶的私家车与一辆卡车相撞发生车祸，王先生当场死亡。全家人都很遗憾和悲痛。王先生的妻子准备了相关材料向保险公司申请赔偿。保险公司赔偿金额一百万元。具体理赔流程如下:1、事故报告；事故发生后，受益人应于10日通知保险公司。投保人、被保险人或者受益人故意或者因重大过失，会难以确认保险事故的性质、原因和损失程度，那么，保险公司将不承担这部分的理赔的责任。2、提交材料；被保险人或受益人，需要及时准备理赔材料，并提交保险公司。具体材料如下:（1）申请人的有效身份证件；（2）经认可的医疗机构、公安部门或者其他相关机构出具的被保险人死亡证明；（3）被保险人的户籍注销证明；（4）能够提供的确认保险事故性质和原因的其他信息。3、审阅材料；保险公司将在收到理赔材料后5天内予以批准；如果情况复杂，将在30天内批准，并将结果通知受益人。4、理赔结案；保险公司应当在与受益人达成协议后10日内履行支付保险金的义务。大白定期寿险拒赔原因有哪些？1、未如实告知；消费者在选择投保的时候，没有准确告知健康状况，或者说，隐瞒了疾病，保险公司会拒绝赔偿。所以，建议购买保险时候要弄清楚，不要心存侥幸心理。2、等待期内出险；大白保险等待期为180天。因此，如果被保险人在等待期间未投保，保险公司将只退还保险费，不承担赔偿义务。因此，保险越早投保越好，保费也就越便宜。3、丢失理赔数据；保险公司无法通过审计，很可能不会解决索赔。最后，从这个理赔案例可以看出，产品索赔流程主要包括事故报告、材料提交、材料审查和索赔结算。建议大家在购买保险时候应该如实告知保险公司自身情况，方便发生事故后的赔付款能顺利获得。

我这里有一个终身寿险赔付的具体案例,可以体会一下寿险的重要性。张先生今年32岁，是南京某电子厂的销售总监，年收入在15万元左右，妻子因为照顾女儿没有工作，因为张先生有一定的保险意识，因此家庭成员健康险都安排好了，但是因为作为家庭的经济支柱，张先生考虑问题比较长远，因此开始思考家庭潜在风险以及保险保障短板等，最终发生如自己不幸发生事故，那么家庭经济收入来源将中断，妻女生活将受到严重的影响，因此张先生决定为自己投保一份人寿保险，结合家庭实际经济情况以及所需，张先生前年10月份为自己投保了一份终身寿险。(保险产品：弘利相传终身寿险,基本保额：100万元,交费期间：20年,年交保费：1.57万元)天有不测风云，人有旦夕祸福。在去年12月份，张先生在下班途中行走的过程中因意外摔伤，导致颅内损伤，之后被送往医院抢救无效身亡。家庭成员沉浸在悲伤氛围中，开始关心其妻女未来的生活，猛然间记起张先生生前购买了一份终身寿险，于是向保险公司申请理赔。保险公司得到消息之后，经过调查和审核，确认张先生的情况属于保险理赔范畴，于是保险公司迅速结案，并将赔款打入张先生受益人账户。具体理赔流程如下：1.出险报案：张先生去世后，其受益人需要及时拨打保险公司电话报案，简要说明保险事故过程，确保保险公司入档，进入理赔环节。且如因为受益人原因造成保险事故性质、原因无法确诊，保险公司有权不承担相关保险责任，因此出险后要及时通知保险公司。2.准备材料：收益人报案后，需要准备相关理赔材料，因为张先生身故申请保险理赔，可以根据保险合同规定准备，确保理赔材料完整后需要提交至保险公司，一般可以通过邮寄等方式。具体理赔材料如下【保险合同；受益人有效身份证件，被保人死亡证明】3.审核计算：保险公司收到材料后会进行审核，并且准确计算出赔款额度，然后将理赔结果通知受益人，如不予进行理赔，也会告知详情。4.支付赔款:双方对理赔结果没有异议，保险公司将根据合同约定的方式向受益人支付赔款，受益人收到保险理赔款后，理赔案件结束。?对于寿险的理赔以下三点是需要注意的:1.理赔时间:保险事故发生后要在10内通知保险公司，如因为受益人超过规定期间报案，造成保险公司性质、原因等无法确诊，保险公司不承担给付保险金的责任，因此受益人要及时报案，防止后期无法进行理赔。2.理赔材料:受益人申请保险理赔，需要提交保险合同规定的相关材料，因此理赔材料需要准备齐全并且不要遗失，如重要材料丢失可能无法进行理赔或者造成理赔时间延迟等。3.免责条款:终身寿险产品条款都有免责条款这一项内容，因此投保者申请理赔时需要注意，如出险情形是免责条款规定的内容，那么保险公司是不予赔偿的，收益人无法获得保险理赔金。?对于家庭经济支柱来说，寿险真的非常有必要安排起来，但是一般来说比较推荐定期寿险，因为定期寿险的价格比较便宜，性价比也是更高的。

小编，就在这里简单的介绍一个例子，李立读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近李立在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。那么保险公司到底应不应该赔付呢？保险专家表示，先天性疾病的理赔问题大致可分为两种：一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔；另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。像李立的情况，保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔，消费者可以据理力争。综上可知，选购一份适合的健康保险可以帮助人们实现美好的幸福生活，并进一步减轻看病的经济压力。此外要想选购一份适合的健康保险，需注意产品保障内容，另外消费者投保前应该告知被保险人是否患有疾病。

这边有一个案例，酒后发生保险事故，保险公司是否赔付？1.2012年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于法院。2.在寿险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议，在此，笔者试从证据规则角度出发，通过一则典型的保险纠纷诉讼案例，发表个人见解。3.原告(受益人)对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。4.被告(保险公司)认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠;另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。上述案例的焦点集中在，住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史，从法律证据的角度而言，是否具有证明力，能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据?在此，作一分析阐述。1、证据的证明力和证据效力。证据的证明力，只证明证据记载的事实信息，这种事实可能是真实事实，也可能是虚假事实。证据的证据效力，是指具有可被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力，必须经过法庭对其的真实性合法性进行审查才能决定。因此，具有证明力的证据并不必然具有证据效力，只有符合证据规则以及相关法律规定，才能被法庭所采信，作为裁判依据，从而具有证据效力。2、医疗记载中病历记录的证据属性。医疗记载是指在医疗服务过程中形成的文字、影像照片等资料，其中的病历记录，包括入院病历、病程记录、护理记录、手术记录、医嘱单、处方记录等，是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果，所做的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载，反映了疾病发生、发展和转归的全过程，记录了医疗处置的过程，即有观察所得和直接反映实际操作过程的客观记录，也有医护人员的主观判断，从证据学角度而言，应为书证。目前，在保险纠纷诉讼实务中，对属于书证范畴的医疗记载中病历记录的证明力和证据效力，往往有不同的看法。法院认为，根据医院病史资料记载，谢某是酒后摔伤头部入院，也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记录，虽然并非谢某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请本院调查取得的，取得程序合法，在原告没有其他证据推翻该证据的情况下，本院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任，而原告没有反驳证据推翻该病历资料，原告应就此承担举证不能的法律后果。据此，被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据，原告要求被告支付保险金无理，本院不予支持

刘妈妈今年55岁，有高血压，女儿给她买了健康告知宽松的微医保·终身癌症医疗险，也搭配了意外险大护甲A款：万一刘妈妈之后不幸得了乳腺癌，治疗费用经过社保报销后，微医保·终身癌症医疗险?可以100%报销。而且这款产品可以终身保证续保，不用担心后期会因理赔过或身体变差而不能续保。如果父母生过大病，连防癌医疗险都买不了的话，可以考虑当地政府推出的惠民保。比如广州的穗岁康，就算得了癌症也能买。要是当地没有类似产品，也可以考虑?360城惠保，只要有医保，全国都能买。这里也提醒大家，虽然这些惠民保得过大病也能买，但具体能不能赔既往症，要看条款的规定。总之，父母的保险还是有选择的，大家也可以尽早安排，为父母添上一份安心。

以5岁男宝为例，大家可以作个参考。方案一：经济实用型这套方案就是我们文章开篇举例那一套了，主要以经济实用性为主，要确保用低预算买到高保额。首先，少儿医保一定要买，是国家强制性的社会福利，也是我们最基础的保障。重疾险，配置了妈咪保贝新生版，保障有重疾+特定重疾+中症+轻症，身故返还所缴保费，50万保额每年635元。医疗险，配置了人保好医保长期医疗，保障有200万一般医疗+400万疾病医疗，6年保证续保，5-10周岁买，每年196元。意外险，配置了大保镖（少儿版Ⅱ），保障有20万身故/伤残+10万意外医疗+100元/天的住院津贴，每年72元。这套方案配置下来，一年只需?1228?元，非常适合预算有限，没有多余的钱去买保险的朋友。方案二：中端进阶型这套方案是在方案一的基础上继续优化完善的，主要有两点不同：1、重疾保障，重疾保障由原来的保30年更换为保终身，解决了保障期短的问题；而且孩子买重疾险保终身是最经济的，要比长大后再加购一份来的划算。2、增加了一份小额医疗，前面说到，大多百万医疗险都有1万元的免赔额，而小额医疗是低免赔甚至0免赔的，用小额医疗报销后，可以完美抵扣百万医疗的免赔额。这套方案配置下来，一年需要2968元；如果预算充足的朋友，可以考虑下这套进阶方案。方案三：高端顶配型这套方案是在方案二的基础上进行优化的，提升的地方主要有：1、重疾保额提升至60万，而且附加了重疾二次赔+恶性肿瘤二次赔+投保人豁免。保额从50万提升至60万，并附加了一些重要保障；随着年龄的增长，发生癌症的概率会越来越高，而癌症又很容易复发和转移，所以保终身的话，两次赔付还是很有必要的；投保人豁免的话就是当父母生大病或出了事故，后续保费就不用再交了。2、加购了一份意外险，平安小顽童综合意外险，身故/伤残50万保额，意外医疗2万保额。上文在意外险的购买思路那里提到过，孩子伤残赔付是没有限制的，残疾可能伴随孩子的一生，我们仍然可以为孩子做高意外险的保额。可以看到，顶配型方案一年也只需4500元左右，仍然要比线下保险便宜不少钱。当然，保险配置是一件非常个性化的事情，不同的组合就是一套不同的方案；不同预算的购买方式也各不相同，没必要盲目跟风，适合自己的才是最好的。

以下是一些关于高端医疗保险的实际应用案例：案例一：高龄产妇的紧急医疗保障接近40岁的高龄产妇，投保了某高端医疗保险计划。在保险生效后不久，她突然破水，腹中胎儿情况危急。保险公司迅速启动了紧急医疗救援程序，协助安排了专业的医疗团队进行紧急剖宫产手术。由于手术及时且专业，母婴均平安。这个案例显示了高端医疗保险在紧急医疗情况下的重要作用。案例二：全球紧急医疗救援一位35+的先生和他的家人在泰国南部旅行时发生了严重车祸，当地医院的医疗条件无法提供必要的救治。在紧急关头，他们想起了购买的高端医疗保险，并立即联系了保险公司。保险公司迅速启动了全球紧急医疗救援服务，协助安排了一架专机将患者转运至医疗条件更好的医院进行治疗。这个案例展示了高端医疗保险在全球范围内的紧急救援能力。案例三：个性化医疗服务体验一位客户因为工作需要经常出国，他选择了购买高端医疗保险以获得更便捷的医疗服务。在一次出国期间，他突然感到身体不适，需要就医。保险公司为他提供了预约当地顶级医院和专家的服务，并安排了专人陪同就医，确保他能够得到及时、专业的治疗。这个案例体现了高端医疗保险在提供个性化服务方面的优势。案例四：复杂疾病的全面保障一位客户被诊断出患有复杂疾病，需要接受长期的治疗和康复。她购买的高端医疗保险不仅覆盖了她的医疗费用，还提供了专业的医疗咨询、康复指导以及心理健康支持等服务。这些服务帮助她更好地应对疾病带来的挑战，提高了她的生活质量。这些案例展示了高端医疗保险在不同场景下的实际应用效果，包括紧急医疗救援、个性化服务体验以及复杂疾病的全面保障等。然而，每个人的需求和情况都是不同的，因此在选择高端医疗保险时需要根据自己的实际情况进行综合考虑。同时，购买前务必仔细阅读保险合同和条款，了解清楚保障范围、除外责任等重要内容，确保自己的权益得到保障。

保险公司提供的高端医疗服务质量因公司和计划而异。以下是一些可能影响服务质量的因素：1.保险公司的声誉和规模：大型保险公司通常有更强大的医疗资源网络和更丰富的经验，这可能有助于提供更好的服务质量。2.保险计划的具体内容：不同的保险计划可能包括不同级别的医疗服务。例如，一些计划可能包括门诊服务、住院服务、专家诊疗服务，而其他计划可能还包括健康检查、康复服务等。计划的内容将影响您能够获得的服务质量。3.保险公司的合作伙伴：保险公司与哪些医疗机构建立合作关系也会影响服务质量。与知名医疗机构有合作关系的保险公司可能能提供更好的服务质量。4.您的居住地：保险公司可能在不同地区提供不同水平的服务质量。在选择保险计划时，了解保险公司在您所在地区的服务质量非常重要。要了解保险公司高端医疗服务的真实体验，您可以查阅在线评价和论坛讨论，或者向已经使用过该服务的人请教。这样，您可以获得关于服务质量的直接反馈和经验。然而，请注意，每个人的体验可能不同，因此最好自己尝试了解不同保险公司的服务，以便找到最适合您的计划。