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深蓝君
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一、好医保理赔案例

L 先生是深蓝保的一位老读者。2018 年 10 月,他在支付宝上,给父亲买了一份人保好医保。

不料,4 个月后,父亲因病住院。于是, L 先生向好医保申请理赔,并顺利获赔。

与大家担心的 “ 理赔是否偷工减料 ” 不同, L 先生的疑问却是:怎么赔了这么多?对于超出预期的理赔,他很好奇。

于是,他通过微信和我们取得联系:

截图最终版.jpg

并且,他附上了详细的理赔资料,包括费用清单、医疗发票等。我整理成表格如下:

截屏2020-02-18下午7.08.00.png

L 先生说,我总共自付了 1.4 万出头,保险公司却给赔了 13739.33 元,怎么算都对不上数。

二、好医保理赔范围

结合好医保条款,我们看看哪些费用能赔:

  • 住院费用:常见的住院检查费、手术费、治疗费、药品费等,都在报销范围内。

  • 门诊费用:好医保能赔住院前 7 后 30 天的门诊费,根据 L 先生提供的门诊费用清单,显示费用发生在住院后 30 天内,可以理赔。

  • 其他费用:病历复印费,不属于 “ 合理且必须 ” 的医疗费用,不赔。

“ 合理且必须 ” 是医疗险理赔的基本要求,但大家无需过分担心,只要遵循医生安排,通常就不会有问题。

在这个例子中,病历复印费明显不是必须的,所以医疗险不会赔。虽然只有几块钱,但我也提醒一下。

三、能赔多少?

当确定了理赔项目后,就可以计算理赔金额了。如果你投保时选择了 “ 有医保 ”,计算前还要看医保是否已经赔付:

  • 医保已赔:剩余保障范围内的费用,由好医保 100% 赔付。

  • 医保没赔:保障范围内的费用,好医保只能赔 60%。

为了更直观理解,我将 L 先生的医疗发票贴出:

住院费用

通常来说,只要重点关注发票上的「 个人支付 」金额,医疗险主要报销的就是这部分费用。

1 住院费用_meitu_2_meitu_4_meitu_2.jpg

L 先生个人支付 13158.1 元,它是怎么算出来的?我也给大家科普一下。

  • 总费用:37305.63 元

  • 医保统筹:15545.84 元

  • 大病医疗支付:8601.69 元

  • 计算公式:个人支付 = 总费用 - 医保统筹 - 大病医疗支付 = 13158.1 元

我查看了 L 先生的费用清单,并没有营养类药物等不合理费用,所以个人支付的 13158.1 元,将被 100% 计入理赔金额。

门诊费用

L 先生的门诊费用如下:

2 门诊费用_meitu_3.jpg

从发票中可以看到,门诊费用未经社保报销。根据条款,这部分的 968.71 元,只能赔付 60%,即 581.23 元。

住院和门诊理赔金额相加,13158.1 + 581.23 = 13739.33 元,和 L 先生最终的获赔金额分毫不差!

640_wps图片.jpg

然而问题来了,好医保不是还有 1 万的免赔额吗?怎么没有扣除?

由于保险公司认定, L 先生符合严重冠心病的重疾理赔条件,所以免除了 1 万的免赔额。

至此,这桩悬案终于水落石出,解开了 L 先生心中的谜团。

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发布于 2021-03-25
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