结节保险公司拒绝赔付怎么办

在笔者看来，理赔难问题的核心原因，归根结底在于业务人员的不专业，如果业务人员的专业度整体提升一个层次，理赔问题绝对会有大幅度的改善，以下是笔者根据多年经验，总结的理赔难的原因及注意事项。?原因1：单纯推销产品，不梳理并分析客户需求。这是最常见的现象，如同上面的案例，李先生没有得到理赔，完全是因为买错了保险，而不是保险本身的问题（含轻症保障的重疾险大部分是含有支架手术理赔的），就如同晚上想吃米饭，却发现昨天买的是电视，而不是电饭煲。?李先生的问题在于在购买的时候因为种种原因没有去详细了解，或者当做投资理财去增值，没有为自己做一份健康的保障计划。?其实这个问题也不能完全由保险公司的业务员承担，因为业务员的工作就是推销公司的一款或两款主打产品，没有更多的产品线去支持他们去给客户做全面的规划。?这就体现出像笔者这样的保险经纪人的价值，经纪人是以客户的角度，去帮助客户选择合适的产品，因此没有保险产品的局限性，A公司的产品不适合客户，完全可以给客户推荐B公司的产品，市场中百余家保险公司，总有一款是可以满足客户的，这也可以真正做到客观、中立。?原因2：保单设计不全面。从整体保障规划来看，包括人寿保障、健康保障、意外保障三大类，从大方面看，仅仅买了意外险，客户罹患重病肯定不能赔付，这是显而易见的。但更显示专业度的地方在于每一大类都会有保障细分，就拿健康类保障举例：?健康类常见的保障分为疾病类和医疗类（失能与护理还未发展成熟），这两个险种是完全解决不同问题的。?举例：王先生患肺炎住院1周，但仅购买重大疾病保险是不足的，因为重大疾病保险保障的疾病属于严重疾病（医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）?如果想要保障更全面就一定搭配医疗险，来低于小病的风险，也可以弥补社保的不足（笔者一般建议搭配含自费项目报销的医疗险）?从更细化的层面来看，重疾险与重疾险之间也是有差异的，以冠心病为例，最常见的两种治疗方式是支架和搭桥，支架属于重疾险中的轻症，搭桥属于重症，因此要购买含轻症赔付的重疾险，但同样有轻症保障，对于支架手术有的产品就不予赔付，因此做全面保障规划的基础是专业度，更是对产品的了解，如果能做到这一点，才对客户负责。?原因3：带病投保/恶意隐瞒保险是一个逆选择很严重的产品，简单地说就是保险公司希望健康的人购买，而健康的人大多不会着急考虑买保险，而身有疾病或者有略有不适会很主动考虑保险，但保险公司不希望这类人群购买。?带病是否可以投保？答案是：完全可以，但是需要如实告知！?首先需要了解：保险合同的告知义务属于“询问告知”，就是说：投保单上列明问你的问题，你才需要回答，没有问你的，原则上可以不告知，但是列明的问题必须如实告知，否则有拒赔的风险！?理赔难其实并不都是保险公司的责任，也有客户自身的一些责任，更多的是不负责任的业务人员的误导。?就算是体重问题，如果自己的体重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如实告知。根据《保险法》第16条来看：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如实告知后，保险公司承保了，客户踏实，保险公司紧张；不如实告知，购买成功，保险公司踏实，客户紧张，而且到最后很有可能拒绝赔偿，就这么简单。?保险公司对于带病投保的处理办法：1、正常承保：这种情况非常幸运，将来如果出险，保险公司没有拒赔的理由。2、加费承保：身体不健康，就需要交稍微高一些的保费，这种情况也是幸运的，因为如果将来出险，保险公司依然没有拒赔的理由。3、责任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情况可以理赔。举例：客户患有甲状腺结节治愈，投保重大疾病保险，成功承保，但甲状腺类疾病会作为责任免除，将来发生这方面的疾病，不予理赔。4、延期承保：情况不算严重，但疾病刚刚痊愈或者痊愈时间不长，可能需要客户过一段时间（如半年、一年）再来投保，看当时的身体状况决定是否承保。5、拒绝承保：这种情况是最坏的，买不了保险了。?建议：投保单中的如实告知栏询问的，一定如实告知，避免将来拒赔的风险，哪怕买不了，因为隐瞒病情成功投保，将来赔不了，损失更大。?注：特别提醒避免社保卡滥用（现在一线城市管理已经很严格了，不会出现此类问题）举例：如果王先生把自己的社保卡那去给父亲治疗疾病，并开了一些治疗高血压的药品，这样就会在医院系统中留下王先生高血压的病情材料，因为高血压是如实告知的项目，而且会对是否承保有很大的影响，如果理赔时发现曾经治疗过高血压（即使不是自己，但也说不清楚了）就会有纠纷，甚至拒保，因为没有如实告知。

保险公司不赔付，可以先看自己是否符合理赔条件，然后再找保险公司进行协商，若协商无果，可向当地银保监会等部门进行投诉或向法院提起诉讼，具体如下：1.查看自己是否符合理赔条件。比如重疾险中的部分重疾不是确诊即赔，而是要达到理赔条件后才能赔，若是被保险人不符合理赔条件，那么保险公司拒赔是正常的；2.拨打保险公司电话，要求理赔人员回复协商。若发现自己的确符合理赔条件，也不在免责范围内，那么可以拨打保险公司的客服电话，转人工后报出险人的信息，并告知自己对于理赔结果有异议，要求理赔人员回复，进行协商；3.和保险公司理赔人员进行协商。保险公司理赔部的工作人员回复后，可对理赔结果进行口头申诉，表示自己认为应当理赔的原因，理赔人员一般会上报给上级部门，并约定下次协商沟通的时间；4.前往保险公司总部进行沟通协商。若经过几次电话协商后无果，那么被保险人/受益人可以前往保险公司总部进行沟通协商，看究竟是因为什么原因拒赔，一般来说，保险公司拒赔的理由包括但不限于：（1）投保人、被保险人未如实告知相关情况；（2）被保险人发生的医疗费用未超免赔额；（3）被保险人出险情况未达理赔条件；（4）被保险人出险情况属于免责范围；（5）被保险人、受益人未提供完整有效的理赔材料；（6）投保人未及时缴费，保单已失效；（7）被保险人未在保险合同约定医疗机构就诊；（8）被保险人等待期内出险。如果保险公司给出了合理的拒赔理由，那么被保险人、受益人可以根据实际情况决定是否还要继续申请理赔，比如如果只是因为理赔材料有问题，那么被保险人、受益人根据保险公司要求重新提交理赔材料即可。但如果是因为被保险人等待期内出险导致拒赔，那么属于正当拒赔理由；5.向相关机构进行投诉。如果保险公司没有给出合理的拒赔理由，协商无果，那么被保险人、受益人可向当地保险业协会、银保监会、中国人民银行、国务院或其他金融监督管理机构进行投诉，比如可以直接拨打相关部门的热线进行投诉，根据要求提交相关投诉材料即可，有关部门一般会核实情况后约谈保险公司，给消费者满意的答复；6.找仲裁。可按照合同中的找仲裁，属于一种解决纠纷的方式，而且仲裁程序也比较简单，很多纠纷当天就可以得到解决；7.向当地法院提起诉讼。被保险人、受益人可以直接凭借相关证据向当地法院提起诉讼，维护自己的正当权益；8.媒体投诉。在新媒体、电视媒体等媒体渠道进行投诉，用群众的力量获得帮助，但是要注意不可无理投诉，毕竟有理才能走遍天下。

1、购买者可以仔细阅读保险合同，了解保险公司拒绝理赔的具体原因。2、购买者可以与保险公司进行沟通，了解拒绝理赔的具体原因，并尝试解决问题。有时候，保险公司可能会对某些情况进行重新评估，如果购买者能提供相关证据证明自己的情况，保险公司可能会重新考虑理赔申请。此外，购买者还可以寻求法律援助。如果购买者认为自己的权益受到了侵害，可以通过法律途径来维护自己的权益。购买者可以咨询律师，了解自己的权益和法律责任，并根据具体情况采取相应的法律行动。

如果大家觉得保险公司理赔的不合理，可以通过以下两种方法来进行处理：1、找保险公司投诉：如果大家想要投诉某个分公司或者某个代理人员，可以先收集相应的证据，然后列明自己的理由，直接去相应保险公司总公司的柜台进行投诉，看看能不能通过协商来进行解决。2、向银保监会投诉：大家也可以拨打银保监会的客户服务热线12333来进行投诉，市面上的保险公司都需要受到银保监会的监管，所以在投诉时，只要情况属实，一般工作人员都会协助大家处理问题。

首先，被保险人应该仔细阅读保险合同和相关文件，了解保险公司拒绝理赔的具体原因。如果被保险人认为保险公司的拒赔理由不合理或不符合合同约定，可以与保险公司进行沟通，并提供相关证据来支持自己的理赔请求。其次，被保险人可以寻求法律援助。如果被保险人认为自己的权益受到了侵害，可以咨询律师并提起诉讼。法律程序可以帮助被保险人维护自己的权益，并迫使保险公司履行合同义务。此外，被保险人还可以寻求第三方的帮助。一些消费者权益保护组织或保险监管机构可以提供咨询和调解服务，帮助被保险人与保险公司解决争议。这些机构可以提供专业的意见和建议，并促使保险公司重新考虑理赔请求。

有用的，投诉可以引起保险公司的重视，并促使其重新审视理赔请求。此外，投诉还可以让其他消费者了解保险公司的服务质量，起到警示作用。然而，投诉并不一定能够解决所有问题。保险公司可能会对投诉进行调查，但最终决定仍然取决于保险合同和相关法律规定。如果保险公司拒绝理赔的理由合理且符合合同约定，投诉可能无法改变最终结果。总之，保险公司拒绝理赔对被保险人来说是一种令人沮丧的经历。然而，被保险人可以通过仔细阅读合同、与保险公司沟通、寻求法律援助和投诉等方式来维护自己的权益。在保险购买过程中，被保险人应该选择信誉良好的保险公司，并了解保险合同的条款和条件。

要看具体的保险产品规定。一般情况下保险公司赔付的范围是根据具体保险合同来确定的。不同的保险公司和不同的保险政策可能存在差异，因此具体的赔付范围可能会有所不同。在医疗保险方面，一般而言，如果结节被认定为需要治疗或手术的疾病，且符合保险合同中规定的条件和限制，那么保险公司可能会承担相应的医疗费用。然而，请注意，保险公司通常会有一些特定的要求和限制，例如等待期、免赔额、特定医疗机构的选择等。此外，保险公司也可能会对某些疾病或治疗方式进行限制或排除。因此，如果您关心结节是否可以获得保险赔付，最好的方式是查看您的具体保险合同，并与保险公司进行详细咨询，以了解相关条款和约定。

1.保险合同条款限制：保险合同可能对特定疾病或治疗方式进行了限制或排除，而结节可能被认定为其中的一种。这些限制通常在保险合同中明确规定，保险公司会根据条款来决定是否赔付。2.免赔额和等待期：保险合同中可能设有免赔额和等待期的条款。免赔额是指保险公司只在超过一定金额的损失后才开始赔付，而等待期是指需要等待一段时间后才可以享受保险赔付。如果结节的费用低于免赔额或在等待期内出现，保险公司可能不会赔付。3.未满足要求的证明文件：保险公司可能要求提供特定的医疗证明文件来支持赔付申请。如果没有提供符合要求的证明文件或证明文件不足以证明结节需要治疗或手术，保险公司可能会拒绝赔付。4.不属于保险范围：保险合同可能明确规定某些疾病或情况不在保险范围之内，而结节可能被认定为不符合保险范围的情况。在这种情况下，保险公司也会拒绝赔付。