买医疗保险拒赔怎么处理

一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

保险拒赔，要先了解清楚拒赔的理由，若仍有争议，可以拨打保险公司客服电话投诉，若是还无法得到解决，可以拨打保监会客服电话投诉，或者起诉到法院，让法院给出公正的判决。通常保险公司根据合同条款细则履行赔付责任，投保时有年龄、职业、健康状况等限制，且合同会有约定等待期、免责情形，若不符合承保条件，或出险属于免责范围，拒赔是合理的，只能接受。

有的人换工作，会去往不同的城市，比如离开北上广等城市，回到老家发展，那之前交的医保怎么办呢？可以把医保转到新的工作地，现在有部分地区实现了线上办理，但是有的地区还得自己去往线下的社保局办理。1、线上办理可以在当地的省政务服务网或者相关微信小程序直接办理，比如广东的“粤省事”小程序，网上办理比较方便快捷，但是只有少部分城市可以网上办理。2、线下办理线下办理比较麻烦，需要带一系列材料前往社保局办理：原参保城市停保，到当地社保中心开具《社保缴费凭证》；在新参保城市交上社保；在新参保城市的社保中心填写《社保转移申请表》，和《社保缴费凭证》一起递交，1-3个月就可以转移成功。在这里提醒大家，如果只是在新城市暂时落脚，建议没必要转，等确定了定居地、买房，退休地时，再转移也可以。每个地方的政策不同，大家想要转移前可以拨打当地社保局“区号+12333”转人工客服咨询。

有的人换工作，会去往不同的城市，比如离开北上广等城市，回到老家发展，那之前交的医保怎么办呢？可以把医保转到新的工作地，现在有部分地区实现了线上办理，但是有的地区还得自己去往线下的社保局办理。1、线上办理可以在当地的省政务服务网或者相关微信小程序直接办理，比如广东的“粤省事”小程序，网上办理比较方便快捷，但是只有少部分城市可以网上办理。2、线下办理线下办理比较麻烦，需要带一系列材料前往社保局办理：原参保城市停保，到当地社保中心开具《社保缴费凭证》；在新参保城市交上社保；在新参保城市的社保中心填写《社保转移申请表》，和《社保缴费凭证》一起递交，1-3个月就可以转移成功。在这里提醒大家，如果只是在新城市暂时落脚，建议没必要转，等确定了定居地、买房，退休地时，再转移也可以。每个地方的政策不同，大家想要转移前可以拨打当地社保局“区号+12333”转人工客服咨询。

如果保险拒赔，会下达拒赔通知书。当收到拒赔通知书之后，最好请教专业人士，所出的险是否在规定的理赔范围。在确认在理赔范围后，了解并准备好相关的资料，向保险公司总部投诉，如果总部不受理或者受理之后依旧不予理赔的，可以向保监会投诉，也可以向法院提起诉讼。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。

1.与保险公司沟通：当我们遭遇保险拒赔时，首先应该与保险公司进行沟通，了解他们的拒赔原因和解决方案。有时候，可能只是因为信息不完整或误解导致的拒赔，通过沟通可以解决问题。2.提起申诉：如果与保险公司的沟通无果，我们可以提起申诉。保险公司通常会有内部的申诉机构，我们可以向他们提交申诉材料，并要求重新评估我们的索赔请求。同时，我们还可以向相关监管部门投诉，寻求更公正的处理。3.寻求法律途径：如果申诉无效，我们可以考虑通过法律途径解决争议。可以委托律师起草律师函，向保险公司发出正式的索赔通知，并威胁采取法律行动。在一些严重的情况下，我们还可以考虑提起诉讼，通过法院来解决争议。

1.申请复核：被保险人可以向保险公司提出复核申请，要求重新评估其疾病情况。在申请复核时，被保险人需要提供更多的证明材料，如医疗报告、诊断证明等，以增加自己的理赔成功几率。2.寻求法律援助：如果被保险人认为自己符合合同约定的条件，但保险公司仍然拒绝支付保险金，可以寻求法律援助。通过法律途径，被保险人可以维护自己的权益，追求合理的赔偿。3.投诉监管机构：被保险人可以向相关监管机构投诉保险公司的不当行为。监管机构会对投诉进行调查，并根据调查结果对保险公司进行相应的处罚或纠正。重疾理赔拒赔对被保险人来说是一种巨大的打击，因此在购买保险时，被保险人应该仔细阅读合同条款，了解保险责任和申请理赔的条件。同时，被保险人在申请重疾理赔时应如实提供相关资料，并保留好相关证明文件，以便在遭遇拒赔时能够有力地维护自己的权益。保险公司在审核重疾理赔时也应该公正、客观地评估被保险人的疾病情况，确保合同约定的保险责任得到充分履行。