重疾理赔拒赔怎么处理

保险是我们生活中一种风险管理的基本手段，能够解决重大疾病给身体和心里甚至经济压力和风险的一种大多数人愿意接受的一种产品。重疾险就是这样的一款产品不同的是它保障的是大病。不是说买了保险，就一定能赔，如果是带病投保，伪造事故等等原因，保险公司也是有理由不赔的。重疾险拒赔原因有哪些呢？第一个是带病投保，未如实告知，在50个重疾险理赔纠纷案例中，有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔，占比高达82%，是重疾险拒赔的最主要原因。比如，有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保，后来出现心肌梗塞，因而拒赔；客户检查有甲状腺结节，带病投保，不到一年时间确诊患了甲状腺癌，被保险公司拒赔；户体检诊断为肝占位。投保重疾险，几个月后确诊为肝癌，因而拒赔；有很多客户再投保的过程中，抱有侥幸心理，认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告，所以刻意隐瞒病情，带病投保，结果遭遇拒赔，也是合乎法理的。第二个等待期内确诊重疾，如果是在等待期内，因为疾病导致的重疾、轻症，保险公司是不予以理赔的。所以，如果您考虑购买重疾险，也对保险计划比较满意，就不要再等待，及时生效才能尽早地获得保障。第三个是不符合保险合同约定的重疾范围，保监会和中国医师协会规定了常见的25种重疾的理赔标准，不论大小公司，大家都一样。没有这25种重疾，就谈不上重疾险，所以对于这些常见重疾的理赔，都是一模一样的，不需要担心谁家赔付宽松，谁家赔付严苛。在保险理赔中，一切都是按照合同条款来办事，条款中有的，自然会赔付，没有的保障，当然也不会因为公司大而赔付。平安福拒赔事件，就说明了这个道理。但是大多数人买保险，根本连条款也不看，只是对某个品牌报以极大的信赖而投保。保险理赔原则就是：不惜赔、不错赔、不烂赔。*BA

一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

保险拒赔，要先了解清楚拒赔的理由，若仍有争议，可以拨打保险公司客服电话投诉，若是还无法得到解决，可以拨打保监会客服电话投诉，或者起诉到法院，让法院给出公正的判决。通常保险公司根据合同条款细则履行赔付责任，投保时有年龄、职业、健康状况等限制，且合同会有约定等待期、免责情形，若不符合承保条件，或出险属于免责范围，拒赔是合理的，只能接受。

如果保险拒赔，会下达拒赔通知书。当收到拒赔通知书之后，最好请教专业人士，所出的险是否在规定的理赔范围。在确认在理赔范围后，了解并准备好相关的资料，向保险公司总部投诉，如果总部不受理或者受理之后依旧不予理赔的，可以向保监会投诉，也可以向法院提起诉讼。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。

重疾理赔拒赔意味着保险公司认为被保险人的疾病不符合合同约定的条件，因此拒绝支付保险金。保险公司在拒赔时可能会提出多种理由，如被保险人未按照合同约定的时间进行投保、疾病不在合同约定的重大疾病范围内、被保险人未如实告知健康状况等。重疾理赔拒赔对被保险人来说是一种巨大的打击，因为他们购买保险的初衷就是为了在面临重大疾病时能够得到经济上的支持。

1.与保险公司沟通：当我们遭遇保险拒赔时，首先应该与保险公司进行沟通，了解他们的拒赔原因和解决方案。有时候，可能只是因为信息不完整或误解导致的拒赔，通过沟通可以解决问题。2.提起申诉：如果与保险公司的沟通无果，我们可以提起申诉。保险公司通常会有内部的申诉机构，我们可以向他们提交申诉材料，并要求重新评估我们的索赔请求。同时，我们还可以向相关监管部门投诉，寻求更公正的处理。3.寻求法律途径：如果申诉无效，我们可以考虑通过法律途径解决争议。可以委托律师起草律师函，向保险公司发出正式的索赔通知，并威胁采取法律行动。在一些严重的情况下，我们还可以考虑提起诉讼，通过法院来解决争议。

当我们遇到买医疗保险拒赔的情况时，首先要冷静下来，不要慌张或愤怒。我们应该仔细阅读保险合同中的条款，了解保险公司对于拒赔的具体规定。如果我们认为保险公司的拒赔是不合理的，我们可以采取以下几个步骤来处理：1.与保险公司沟通：我们可以与保险公司的客服部门联系，详细说明我们的情况，并要求他们解释为什么拒绝支付我们的费用。在沟通过程中，我们应该保持冷静和理性，提供充分的证据和文件来支持我们的理赔请求。2.寻求专业帮助：如果与保险公司的沟通没有取得满意的结果，我们可以寻求专业的法律或保险咨询师的帮助。他们可以帮助我们分析保险合同中的条款，评估我们的理赔请求的合理性，并提供相应的建议和指导。3.投诉和申诉：如果我们认为保险公司的拒赔是不合理的，我们可以向相关的监管机构投诉，并提供相关的证据和文件。监管机构将会对我们的投诉进行调查，并根据调查结果做出相应的处理。