情况二：不是必须且合理费用

保险的补偿基金是由投保人分担的,为确保公平合理,必须科学地计算分担金。通过过去发生的大量自然灾害和意外事故的统计资料,得出风险事故的发生率,从而预测未来事故的发生率和分担金。当然,就每一具体的特定事故来说,预测的准确性不尽相同,但观察范围越广,准确程度就越高。由于保险标的不同,环境不同,风险发生的几率以及导致损失的后果也各不相同,保险分扭金也不相等。如汽车保险,不同地区、不同车龄与车况、不同的驾驶员年龄、车辆不同的使用用途,都会有不同的保险收费。如果未来风险发生的概率不同,而保险费分担额度相同,必然导致一部分风险较小的人退出保险,剩下风险较大的对象,每人的分担额度必然过大,将导致无法分担,保险制度就无法维持了。所以,保险的分担金合理是确保保险制度存在的必要条件之一。5.保险必须是较长期性的经济制度从保险的内容上看,保险不仅是事故发生时补偿损失的一种善后方法,也是预测未来凤险事故发生及其结果的一种准备制度。所以,保险必须具有相当的持续性和责任性。因此,现代保险已经成为社会安全和国民经济的重要组成部分,作为一种经济制度与世界经济、国际贸易和国际金融密切相关。

市面上的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：1.合理的医疗费合理指的是符合通常惯例。只要是患者接受当地医疗机构治疗，医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平，即为合理。毕竟在同个地区，同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的，如果患者的医疗费用明显高出当地平均水平，那可能就存在一定的问题，保险公司会进一步调查。比如，小孩感冒发烧导致扁桃体肿大反复发炎住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。2.必需的医疗费医学必需一般指以下4个方面：治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，正常渠道理赔的保户，完全不用担心理赔的问题。

在医疗险的理赔过程中，必需且合理的费用，才能获得报销，这是行业公认的一个原则。是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下五个关键点：1、治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也一并报销了，这就属于非治疗必须项目。2、不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。3、由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。4、非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。5、与接受医疗服务所在地的平均费用相当：这个其实也很好理解，比如都是骨折住院，一般也就1万元左右，您却报销10万元，那肯定不行。此外，诸如 营养保健类、美容减肥类、中医治疗、康复理疗等医疗费都无法报销。这些在“免责条款”以及“住院医疗费用”的释义里，都有详尽说明。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，谨遵医嘱，按照医生的要求来，一般不会有太大纠纷。

现实生活中，大多数人买保险，是不用特意去体检的，但有些情况，保险公司为了控制风险，会对体检做出要求，常见情况有这几种：一种是超过了免体检额度，继续投保的：保险公司所推出的重疾险，往往会设置一个免体检的最高保额，比如50万，如果一个客户投保这个险种的额度超过了50万，那就需要进行体检。另一种是有既往病史或者某些特殊情况的客户：这类客户保险公司可能会认为潜在的风险较大，从而要求体检。还有一种情况是保险公司会随机抽查一些新投保的客户，只不过被抽查到的概率往往都很低。需要体检的情况也不少，需要具体情况具体分析，很多时候体检费用保险公司也会替客户承担。4多份体检报告，以哪份为准？人的一生中会参加各种各样的体检，公司入职要体检，学校定期要体检，偶尔不舒服也要做体检。面对这么多体检报告，难免会有冲突，那保险公司会以哪份为准呢？深蓝君总结了以下内容：个人体检和 公司体检之间选择，以公司为准；2年前体检和 1年内的体检相比，参考距离现在时间最近的体检；体检机构和 公立医院体检中心相比，以公立医院为准；二级医院和 三级医院，以等级高的医院，也就是三级医院的结果为准；医院体检中心 和 医院专项检查相比，以专项检查为准。深蓝君认为，不管哪种情况都不必担心，将相对更有价值的报告提交给保险公司，让核保人员去处理就好。

在医疗险的理赔过程中，必需且合理的费用，才能获得报销，这是行业公认的一个原则。是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下五个关键点：1、治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也一并报销了，这就属于非治疗必须项目。2、不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。3、由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。4、非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。5、与接受医疗服务所在地的平均费用相当：这个其实也很好理解，比如都是骨折住院，一般也就1万元左右，您却报销10万元，那肯定不行。此外，诸如?营养保健类、美容减肥类、中医治疗、康复理疗等医疗费都无法报销。这些在“免责条款”以及“住院医疗费用”的释义里，都有详尽说明。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，谨遵医嘱，按照医生的要求来，一般不会有太大纠纷。

医疗险的费用报销一般都需要满足“合理且必须”或者是“合理且必要”。那么如何进行界定呢？一般情况下，我们只需要谨遵遗嘱，只要是医生诊断和药方都没什么问题。

市面上的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：1.合理的医疗费合理指的是符合通常惯例。只要是患者接受当地医疗机构治疗，医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平，即为合理。毕竟在同个地区，同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的，如果患者的医疗费用明显高出当地平均水平，那可能就存在一定的问题，保险公司会进一步调查。比如，小孩感冒发烧导致扁桃体肿大反复发炎住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。2.必需的医疗费医学必需一般指以下4个方面：治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，正常渠道理赔的保户，完全不用担心理赔的问题。

医疗险必须且合理的医疗费用是指：1.必须的医疗费用是说，治疗意外伤害或者疾病必须的医疗费用、不超过安全/足量治疗的医疗费用、非实验性非研究性的医疗费等，比如如果被保险人罹患阑尾炎而发生医疗费用，但报销时却使用糖尿病医疗发票申请报销，那么就不属于必须的医疗费用；2.合理的医疗费用是说，和接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平相一致的费用，比如被保险人罹患的疾病本身只需要花费一万医疗费用就能治好，但是却拿了三万的发票申请报销，那么很显然就不合理了。