闽惠保理赔范围

惠遂保理赔范围：1、基本医保目录内住院医疗费用：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用（包括了门诊慢特病、乙类自付、超医保封顶线的部分），经当地基本医疗保险、大病保险报销后个人自付部分，扣除免赔首年1.8万（共享免赔），连续投保1.5万，按70%的比例报销。2、特定药品费用：保险期间内，被保人经二级及二级以上的公立医院专科以上开具处方，并依处方在本公司认可的医院药店购买“惠遂保”约定的特定药品，所支付的合理费用，扣除免赔后，按70%的比例报销，首年1.8万免赔，与医保内住院医疗共享，连续投保是1.5万。3、既往症人员发生基本医保目录内的基本医疗费用是可以理赔的，如果是特定药品费用的话，在参保前已确诊恶性肿瘤，发生的特药费用不赔，连续不间断参保人为首年参保前。

福建惠闽宝可以在线上参保，以在“惠闽宝”公众号参保为例：1.进入“惠闽宝”公众号；在微信进入到“通讯录”页面，点击“公众号”进入，再点击右上角的“…”符号，选择“添加公众号”，在搜索框中输入“惠闽宝”，关注跳出来的“惠闽宝”公众号，点击进入。2.点击“参保入口”；在菜单栏找到“参保入口”，点击。3.点击“个人参保入口”；如果是自己或者为家人参保，则可点击进入到“个人参保入口”，如果是企业单位集体参保，那么可以点击进入“企业登记入口”。4.点击“我知道了”；阅读跳出来的温馨提示，如果没有任何异议，那么可以点击“我知道了”。5.填写参保信息；下拉页面，在“我的参保”的下方填写好参保信息。6.点击“立即参保”。点击右下角的“立即参保”，缴纳保费后，就可以参保福建惠闽宝了。需要注意的是，如果是企业单位集体参保的话，那么在福建惠闽宝公众号菜单栏的“参保入口”进入到“企业登记入口”后，填写好企业相关信息和联系方式，然后点击“提交”，等待工作人员联系参保就可以了。以上步骤操作环境：手机型号：小米12系统版本：MIUI13微信APP版本号：VerSion8.0.24

惠闽宝是一款普惠型商业补充医疗保险，由人保财险、中国人寿、平安产险、中华财险、新华保险、人保健康、泰康养老和太平财险这多家保险公司联合承保，仅限参加了福建省（不含厦门）基本医保（包括城镇职工基本医保、城乡居民基本医保）且为在保状态的人群投保，交一年保一年，不保证续保。惠闽宝主要可保障的范围包括：责任一：医保内慢性疾病门诊、特殊疾病门诊个人自付费用，扣除年免赔额后，非既往症可报销70%、既往症可报销30%，保额50万；责任二：医保内住院个人自付费用，扣除年免赔额后，非既往症可报销70%、既往症可报销30%，保额15万；责任三：医保外特定高额药品个人自费费用，扣除年免赔额后，非既往症可报销60%、既往症可报销30%，保额50万；责任四：医保外住院个人自费费用，扣除年免赔额2万（既往症为2.5万）后，非既往症可报销50%、既往症可报销30%，保额100万。其中，责任一、二、三共享年度免赔额2万（既往症为2.5万）。

赔偿范围如下：1.特定住院自费医疗费用保险金：年度免赔额为2万，非既往症人群可报销70%，既往症人群可报销50%，保额为100万。其中，单品药品费用的年度限额是30万，单次住院手术材料费用的年度报销限额是20万，PET-CT每年仅限报销一次。但只有在当地二级及以上医保定点医院普通住院部发生的相关医疗费用，才能获得报销；2.国内特定高额药品费用保险金：非既往症人群可报销70%，既往症人群可报销30%，保额为100万；3.质子重离子医疗保险金：非既往症人群可报销70%，既往症人群可报销30%，保额为30万；4.海外特殊药品费用保险金：非既往症人群可报销70%，既往症人群可报销30%，保额为30万；5.CAR-T治疗药品费用保险金：无论是非既往症人群还是既往症人群，均可100%报销，保额50万。

福建惠闽宝一般可以按照以下方式进行理赔：一：医保内外住院医疗费用报销：1.线上申请可在“惠闽宝”公众号点击进入理赔入口；线下申请则是可前往“惠闽宝”承保保险公司——人保财险福建省分公司或中国人寿福建省分公司在福建省的分支公司网点进行线下理赔申请；2.提交理赔材料，线上申请可直接上传理赔材料的影像资料即可。一般是需要被保险人身份证件（如果被保险人是未成年人，则还需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；医疗机构出具的诊断证明建议书、完整病历（住院/门诊）、出院小结、药品处方、医疗费用发票、费用明细清单以及其他重要医疗记录（比如体检报告、医学影像报告、病理病检资料）；如果已经从基本医保、统筹基金支付、公务员基金、大病基金、民政救助、第三方商业保险、其他基金支付获得了相关的医疗费用报销的，则还应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明；被保险人银行账户（未成年人由法定监护人领取）；如果是慢特病门诊，则需提供相关部门出具的慢病、特病认定材料；保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；3.保险公司进行审核；4.审核通过，则会将理赔款直接打入被保险人提供的银行账户中；5.审核不通过，则还需保险金申请人通过“惠闽宝”理赔入口补充材料或将案件退回给申请人，保险公司会根据需要索取发票原件以及其他关键的纸质材料，相关理赔材料递交到保险公司的线下理赔点。二：特药理赔：如果是事后申请理赔：1.在“惠闽宝”公众号菜单栏点击“特药理赔服务”，进入“特药事后”，按照页面要求上传理赔材料。所需材料包括：被保险人身份证件（如果被保险人是未成年人，则还需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；与用药相关住院病历/出院小结及门诊病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告）；病理诊断报告；外配药品处方；免疫组化/基因检测报告；指定药店开具的药品发票以及药品明细清单；受益人的银行账户信息；保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料；2.专人审核；3.审核通过，被保险人需将理赔纸质材料递交到保险公司的指定地点；4.保险公司审核纸质材料通过，则可进行理赔。如果是直付理赔：1.在“惠闽宝”公众号菜单栏点击“特药理赔服务”，进入“特药直付申请”，按照页面要求上传理赔材料（一般是建议在购药前的5-7天申请）；2.保险公司审核用药合理性；3.审核而通过，保险公司服务专员会电话联系被保险人选择领药方式；4.如果选择到店自取，则服务专员会和被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带好身份证、处方、领药凭证等相关材料至“惠闽宝”特约药店进行领取；如果选择送药上门，则服务专员会和被保险人确认送药上门的相关信息并发送领药凭证，被保险人需要在收到药品的时候提交相关材料。以上步骤操作环境：手机型号：小米12系统版本：MIUI13微信APP版本号：VerSion8.0.24

惠闽宝保险不理赔的病种是没有经过医保报销的疾病不赔，另外疾病种类所花费的费用在免赔额以下是不赔的，还有既往症疾病只赔30%，剩下的70%的费用是不赔的。具体是：一、因疾病产生的医疗费没有经过医保报销是不赔的，毕竟惠闽宝是一款惠民医疗保险，需要经过医保报销后，因罹患疾病所花费的费用才能按约定报销。二、惠闽宝的医保目录内医疗费和治疗癌症和罕见病特定高额药品费用在免赔额2万以内的不赔，医保目录外住院医疗费在免赔额2万以内也是不赔的。三、既往症疾病产生的费用只能报销30%，另外的70%是不报的，具体疾病种类如下：保障责任医保内外医疗费用的既往症范围如下：1、恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；2、肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；3、心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；高血压病（三级）；糖尿病且伴有并发症；4、肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5、瘫痪。特定高额药品既往症范围如下：1、恶性肿瘤(特药高额药品目录中的对应的疾病及相应的适应症)；2、戈谢病、庞贝病、黏多糖贮积症、高苯丙氨酸血症、视神经脊髓炎谱系疾病、X连锁低磷血症（XLH）、遗传性血管性水肿（HAE）。那么，惠闽宝是怎么报销？可以通过惠闽宝微信公众号进行报销，步骤如下：1、关注“惠闽宝”公众号在微信搜“惠闽宝”公众号，点击关注即可；2、点击“理赔申请”进入公众号页面，点击菜单栏底部“理赔申请”；3、录入理赔资料登录成功后，根据理赔类型，选择相应的理赔类型，录入相应的理赔资料；4、等待审核等待保险公司对理赔资料进行审核，审核通过后就会将赔付金打入所提交的银行账户中。以上操作环境：微信APP：Version8.0.28

惠闽宝报销流程如下：1、线上关注公众号线上申请可在微信中搜“惠闽宝”公众号并关注莆田惠民保进行关注。2、打开惠民保页面打开页面，进入莆田惠民保聊天框。3、点击便民服务进入便民服务，进入惠闽保订单查询。4、填写个人信息查询进入页面后，正确填写个人信息，进入订单。5、进入订单页面进入订单页面后，点击理赔就可以进行报销理赔材料，线上申请可直接上传理赔材料的影像资料即可。一般是需要被保险人身份证件（如果被保险人是未成年人，则还需同时提供法定监护人身份证件、关系证明）；医疗机构出具的诊断证明建议书、完整病历（住院/门诊）、出院小结、药品处方、医疗费用发票、费用明细清单以及其他重要医疗记录（比如体检报告、医学影像报告、病理病检资料）；惠闽宝理赔范围和报销金额是多少？1.医保内保障责任，即住院及慢性疾病门诊、特殊疾病门诊治疗所发生的医保内个人自付费用，可在扣除免赔额后，既往症报销30%，非既往症报销70%，限额一百万五十万；2.医保外特定高额药品保障责任，即恶性肿瘤及罕见病相关用药产生的个人自付费用，可在扣除免赔额后，既往症报销30%，非既往症报销60%，限额五十万；3.医保外保障责任，即住院医疗产生的医保外个人自费费用，可在扣除年累计免赔额2万（既往症为2.5万）后，既往症报销30%，非既往症报销50%，限额一百万。4.需要注意的是，福建惠闽宝的医保内保障责任和医保外特定高额药品保障责任共享年累计免赔额2万（既往症为2.5万）。5、门诊治疗：慢性疾病门诊，特殊门诊治疗产生的医保目录内个人费用，在扣除2万免赔额后按70%报销，最高可以报销50万。

北京京惠保的理赔范围主要包括以下几个方面：住院医疗保障：对于在医院住院期间实际发生并支付的，符合当地基本医疗保险或公费医疗支付范围的合理且必需的住院医疗费用，包括住院费、手术费、检查费、护理费、药品费等，京惠保提供最高100万元的报销额度。其中免赔额为2万元人民币，超过免赔额的部分可按100%的比例进行报销。特定高额药品保障：这项责任涵盖肺癌、头颈癌、乳腺癌、白血病等常见恶性肿瘤所需的特定高额药品费用。在符合赔付条件的情况下，特定高额药品费用无免赔额，并按90%的比例进行报销，最高赔付额为100万元人民币。此外，北京京惠保还包括多项健康服务，比如用药提醒、药事咨询、健康体检服务、慢性药品配送、癌症及肿瘤筛查、风险评估、康复追踪、重疾门诊绿色通道、门诊陪诊、重疾就医指导、特药购买及配送、特药支付、用药福利计划、在线图文问诊等。请注意，具体的理赔范围和条件可能会根据保险合同的条款和保险公司的政策而有所不同。在理赔前，建议仔细阅读保险合同，了解具体的保障内容和理赔流程。