保险公司重疾理赔如何调查？保险公司如何根据调查数据进行赔付？

理赔是所有人都关心的事，每天也有很多粉丝留言，大家都很好奇保险公司到底是如何进行理赔调查的？比如自己的体检记录能查到吗？10年前小县城医院的医疗记录能查到吗？会不会影响理赔？基于以上疑问，今天小编就和大家来聊一聊，关于保险理赔调查那些事。　　一、理赔时，哪些情况会严格调查？不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。如果碰到以下3种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：1、投保时间过短投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。这种情况想想也能理解，几个月前交了几千块，现在就要合理合法拿走几十万，保险公司要排除骗保的嫌疑。　　2、投保时间太集中一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。3、理赔金额过大对超过一定赔付金额的大案件，保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前2种情况同时存在的时候，保险公司还会从财务负债情况着手，去核查投保动机。保险公司进行严格的调查，并不是想去刻意刁难某一个人，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。　　二、案例分析，就医记录怎么查？有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗？其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利：有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方；体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。下面小编就通过2个真实案例，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程：案例一：等待期内出险，拖延确诊这是一个等待期出险的骗保案例，回放如下：客户吴某，女，40岁，工作单位为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。于2008.10.25投保某重疾险，保额10万，健康告知无异常，全为否。于2009.2.13提供浙一医院诊断为“（左）乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。保险公司调查过程：1、查浙一医院：2009.2.3（等待期后）病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。2、查市四医院：2009.1.22（等待期内）B超记录左乳占位，未见投保前记录。3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于2009.2.3直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。4、排查附近医院：居住地工作地附近其他医院，未见异常。5、走访客户单位：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的健康档案，无检查资料。7、走访居住地附近**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检登记，未见有吴某检查记录。8、走访**计生所：告知不保存妇女普检资料。9、走访**村妇女主任：经查看吴某的计生手册，只有查环记录，未发现有乳房检查信息简要回顾：吴某保单购买时间不足4个月，刚过等待期就申请理赔，经调查后找出2条关键信息：客户隐瞒等待期内就医情况等待期出险拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告调查结论：客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。小编点评：这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。案例二：专业人士骗保在之前的文章中，小编讲过一个790万元的重疾险理赔案例：案件回顾：高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到发财的机会来了。在太太的指导下，2016.5-9月高先生先后在当地13家保险公司投保总额高达790万的重疾险。2017.2月刚过等待期，高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向13家保险公司申请理赔调查过程：公安局和医学专家逐一排查2016年9月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了3万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份B超材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。这宗保额790万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破。所以即使用假名就诊，也是有可能被调查出来的。而且以上骗保案例满足全部从严调查的3个条件，所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。本文转自：米保险-保险公司到底是如何进行理赔调查的？

有些朋友可能会有这样的疑惑：就医记录属于个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查就医记录吗？其实，我们在投保的时候，签下合同的那一刻，就已经授予了保险公司这个调查权了，注意看一些产品的投保须知里，会写明这一点的。有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况，多渠道调查，除了当面询问，常见的还有医院、体检机构、医保记录、政府医疗机构等等。这些看病信息通过医保卡一刷，就清清楚楚。

有些朋友可能会有这样的疑惑：就医记录属于个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查就医记录吗？其实，我们在投保的时候，签下合同的那一刻，就已经授予了保险公司这个调查权了，注意看一些产品的投保须知里，会写明这一点的。有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况，多渠道调查，除了当面询问，常见的还有医院、体检机构、医保记录、政府医疗机构等等。这些看病信息通过医保卡一刷，就清清楚楚。

1、核验保险合同，确定被保险人及其受益人的身份；2、核验被保险人所有就医医院的医生出具的诊断证明书、门诊病历、住院小结等；3、核验检查报告，此报告必须是有医疗机构的签章，如影像、心电图等；4、核验医疗费用收据、住院费用收据、住院费用明细清单；5、核验与本项保险金申领的一些相关的证明和文件。以上各项均由保险公司工作人员进行核验。

保险公司理赔调查的内容包括出现事故的车辆是否是被保险车辆、驾驶员的驾驶证件是否有效、事故是否是真实且非人为的、属于保险责任范围内的责任有多少、事故造成了多少的损失、被保险人提供的病例是否真实有效、病情是否严重、被保险人的保险合同是否在有效期、治疗时间需要多久、治疗费用大致多少等。

重疾险出险，若保险公司对案件有疑虑，比如出险金额过大、刚投保不久就出险、理赔频率过于频繁等，则大多会委托专业的第三方调查机构进行调查，调查方式包括但不限于：1.前往村卫生站、疾控中心、计生委等地进行调查；2.走访当地体检机构，调查被保险人的体检记录；3.走访社保中心，调查被保险人的医保使用记录；4.走访当地医疗机构，调查被保险人的住院史、诊疗史等。

看了上文的案例，保险公司似乎不惜一切代价地调查，但所有的理赔都会这样吗？当然不是。理赔调查耗钱耗时耗力，保险公司是要考虑成本的。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，很可能直接就赔了。很多保险公司推出类似“3000元内线上秒赔”服务。对于一些简单的小额理赔，没有调查的必要。不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查：出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。除此以外，还包括频繁出险、理赔资料可疑等情况。通常，各家保险公司都有《理赔调查规则》，理赔人员也会根据经验来判断。具体调查手段有哪些？我们整理如下表：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是首当其冲要查的。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。正所谓专业的事交给专业的人做。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们掘地三尺也要查个明白。另外，保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群，里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。所以总的来说，保险理赔调查方式有很多，我们不要抱有侥幸心理。

看了上文的案例，保险公司似乎不惜一切代价地调查，但所有的理赔都会这样吗？当然不是。理赔调查耗钱耗时耗力，保险公司是要考虑成本的。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，很可能直接就赔了。很多保险公司推出类似“3000元内线上秒赔”服务。对于一些简单的小额理赔，没有调查的必要。不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查：出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。除此以外，还包括频繁出险、理赔资料可疑等情况。通常，各家保险公司都有《理赔调查规则》，理赔人员也会根据经验来判断。具体调查手段有哪些？我们整理如下表：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是首当其冲要查的。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。正所谓专业的事交给专业的人做。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们掘地三尺也要查个明白。另外，保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群，里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。所以总的来说，保险理赔调查方式有很多，我们不要抱有侥幸心理。