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韩强致
保险中的意外是指突发的,外来的,非本意的,非疾病的使身体受到伤害的客观事件。所以在保险产品中的意外险理赔必须满足上述四个条件。
案例一,马路上摔了一跤,头晕。这个案例属于意外险理赔范畴,符合上述的四个因素,“头晕”是“摔伤”后的表现,
案例二,头晕,马路上摔了一跤。医院就诊时,医生在病历本中的诊断事故描述如果是这样,那么就不属于意外险理赔范畴。不符合上述四个因素中的“非疾病”。因为“摔跤”是因为“头晕”,造成“摔跤”的近因是因为“头晕”造成,而造成“头晕”一般是身体欠佳,这就涉及到疾病,无管是小病还是大病。
所以主要理赔依据中,医生诊断报告描述非常重要,同样的几个字,描述排的顺序不一样,造成的理赔结果就不一样。医生诊断报告一旦录入系统保存后很难进行更改,所以发生事故时应该及时与保险代理人沟通,由代理人指导下向医生进行正确描述事故!
保险理赔中采取近因原则。我国现行保险条款约定因某种危险造成被保险标的的损失、责任或费用作为保险责任,这些保险责任条款的理赔适用体现了近因原则。即在一起事故中,只有证明危险是造成损失的直接的、决定的、有效的原因,保险责任才能成立。否则,即使存在保险条款约定的危险事故,但该危险与损失不存在近因关系的,保险责任也不能成立,保险实务中已经大量运用这种近因关系判定保险责任是否成立。
发布于 2021-04-11
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