不是合理且必需的费用不能报销

市面上的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：1.合理的医疗费合理指的是符合通常惯例。只要是患者接受当地医疗机构治疗，医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平，即为合理。毕竟在同个地区，同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的，如果患者的医疗费用明显高出当地平均水平，那可能就存在一定的问题，保险公司会进一步调查。比如，小孩感冒发烧导致扁桃体肿大反复发炎住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。2.必需的医疗费医学必需一般指以下4个方面：治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，正常渠道理赔的保户，完全不用担心理赔的问题。

在医疗险的理赔过程中，必需且合理的费用，才能获得报销，这是行业公认的一个原则。是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下五个关键点：1、治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也一并报销了，这就属于非治疗必须项目。2、不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。3、由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。4、非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。5、与接受医疗服务所在地的平均费用相当：这个其实也很好理解，比如都是骨折住院，一般也就1万元左右，您却报销10万元，那肯定不行。此外，诸如 营养保健类、美容减肥类、中医治疗、康复理疗等医疗费都无法报销。这些在“免责条款”以及“住院医疗费用”的释义里，都有详尽说明。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，谨遵医嘱，按照医生的要求来，一般不会有太大纠纷。

既往症不能获得报销，这几乎是所有医疗险的规定，这一点主要是为了防止有人带病投保。那什么才算既往症呢？深蓝君整理了条款里对“既往症”的描述，通俗来看包含4点：1、合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗：如轻度颈椎病、胆结石；2、合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断：如高血压、糖尿病等慢性病；3、合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状完全消失，有间断用药的情况：如间歇性心肌梗塞；4、合同生效前、未经医生诊断和治疗，但症状和体征明显持续存在，以普通人的医学常识应当知晓：如不明原因的头晕、反复呕吐、咳血等。举个例子：老王刚做完检查，明知道半年后要做一个结石手术，准备提前买一份保险来报销相关的费用，这种情况保险公司肯定是无法报销的。不过，也不是所有既往症都不能报销，对于那些经过诊断治疗，已经完全好了的病，只要符合健康告知，后续生病也可以报的。4写在最后总之，百万医疗险也不是万能的，生病住院也不要想着所有医疗消费都能报销。 当然这些设置也不是保险公司为了刁难我们，故意坑钱设计的，而是为了控制理赔风险，保证产品的稳定性做出的设计，都在情理之中，我们要理性看待这个问题。

多数百万医疗险都有1万元的免赔额，免赔额就是报销起付线。免赔额内的费用需要自己承担，只有超过了保险公司才能进行报销。举个例子：贾先生买了一份1万元免赔额的百万医疗险，前后住院治疗费用社保报销后还剩1万8，由于已经超出了1万元，并且符合理赔标准，那么扣除1万元后，剩余的8000元可以找保险公司报销。我们买保险，应该优先保障大病风险，而百万医疗险主要报销的是高额的住院医疗费，如果还想报销免赔额以下的部分，可以搭配一份小额医疗险。

既往症不能获得报销，这几乎是所有医疗险的规定，这一点主要是为了防止有人带病投保。那什么才算既往症呢？深蓝君整理了条款里对“既往症”的描述，通俗来看包含4点：1、合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗：如轻度颈椎病、胆结石；2、合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断：如高血压、糖尿病等慢性病；3、合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状完全消失，有间断用药的情况：如间歇性心肌梗塞；4、合同生效前、未经医生诊断和治疗，但症状和体征明显持续存在，以普通人的医学常识应当知晓：如不明原因的头晕、反复呕吐、咳血等。举个例子：老王刚做完检查，明知道半年后要做一个结石手术，准备提前买一份保险来报销相关的费用，这种情况保险公司肯定是无法报销的。不过，也不是所有既往症都不能报销，对于那些经过诊断治疗，已经完全好了的病，只要符合健康告知，后续生病也可以报的。

有的朋友可能会对这样的情况产生疑惑：自己最近的身体状态不佳，睡眠不好，去中医院做了针灸，可以报销吗？深蓝君明确地说：不能报销。?这是因为，在医疗险的理赔过程中，还有一个公认的原则：必需且合理的费用，才能获得报销。?由于中医的针灸属于保健项目，产生的费用不在合理且必需的范围内，因此不能理赔。?我们要注意，像营养保健类、美容减肥类、中医治疗、康复理疗等产生的费用，医疗险都无法报销。这些在“免责条款”中，以及“住院医疗费用”的介绍里，都有详尽的说明。对于必需且合理的认定，不是患者说了算，医生认为合理才可以，这样可以避免医疗资源的滥用。

医疗险的费用报销一般都需要满足“合理且必须”或者是“合理且必要”。那么如何进行界定呢？一般情况下，我们只需要谨遵遗嘱，只要是医生诊断和药方都没什么问题。

市面上的百万医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支，这里主要是指两个方面：1.合理的医疗费合理指的是符合通常惯例。只要是患者接受当地医疗机构治疗，医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平，即为合理。毕竟在同个地区，同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的，如果患者的医疗费用明显高出当地平均水平，那可能就存在一定的问题，保险公司会进一步调查。比如，小孩感冒发烧导致扁桃体肿大反复发炎住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容，这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。2.必需的医疗费医学必需一般指以下4个方面：治疗意外或疾病所必需的医疗项目：比如你本来因为肾结石住院治疗，结果还想把之前甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。不超过安全足量治疗原则：这是由医生定义，如果医生只开了一个疗程的用药，结果拿了3个疗程要去报销。这就违反了该原则。由医生开具的处方药：这条好理解，医生开具的处方药肯定能报，同时还需要提醒的是，就医要选择保险合同规定登记的医院就医。非实验性非研究性的项目：如果是试验性的医疗项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估价格，自然也就缺乏理赔的依据。简单来说：对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，对于正常产生医疗费用，正常渠道理赔的保户，完全不用担心理赔的问题。