保险公司理赔调查要调查什么？

如果申报重疾险理赔，保险公司主要会调查以下内容：1、查看保险合同，确认被保险人与受益人的真实性。2、查看病种是否在产品的重大保险疾病范围以内，有争议的话还会进一步进行调查。3、查看病历诊断书，来判断重疾目前的状态。有的重疾需要进行某种手术，有的重疾需要达到某种状态才能赔付，像这种情况保险公司会需要看门诊证明、病历、手术费用以及相关检查报告等材料才能确定。4、调查是否有隐瞒病史的情况，如果在投保时隐瞒自己的疾病，保险公司调查后发现被保险人健康的情况没有如实告知，那么将会拒绝理赔。在以上内容都调查确认无误后，保险公司才会履行合同进行赔付，任何一个环节出现的问题，都将推延保险理赔的时间或增加保险理赔的难度。

为进一步查明事实，确定保险责任，办案人员结合保险条款和事故发生情况，在办案过程中进行了调查走访，收集了证据材料，最后将其综合起来，供工作人员在办重疾险理赔偿时参考，防止恶意骗保的发生。一、调查渠道1、医院：首先，这个结算的医院，另外，保险公司也会检查被保险人的工作地点，居住地可以去看医院；2、医保卡：以前的医保卡消费，如药店购药记录、医院病历等；3、访问：与设保人旁边的人进行沟通，了解案件的全过程，包括各种细节；4、体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，特别是工作单位指定的体检机构的报告；5、其他医疗机构：包括村卫生站、疾病控制中心等；6、其他渠道：其他公司及委托第三方调查机构的理赔记录查询。二、骗保特征1、犹豫期过后不久出险；2、短期内多家公司投保。三、发展现状传统的调查是由人们进行的，人们需要较高的出差费用，所以保险公司只会在大量的索赔的情况下派出调查人员，以节省费用。当索赔金额只有几千元时，通常是以被保险人提供的材料为依据的即便是现在，很多互联网保险平台都采用上传电子资料的方式，在3天内对网上保险进行查询和理赔发放，因此互联网在一定程度上极大地改善了理赔体验。在索赔金额较大的情况下，如重病、大额医疗等，索赔人不仅要到设保人目前进行的医院调查，而且还要查阅设保人工作附近某医院的有关病历记录，并确认是否有住院史，以隐瞒疾病的保险情况。当然，由于互联网几乎把所有的人都连接起来，国内各大医院已经开始尝试通过互联网来共享病人的一些数据。保险公司正积极与支付宝、微信等巨头合作。很容易查清一个人是否隐瞒住院史，保险赔偿的效率也大大提高。*BA

当然，保险公司不会闲到每一个保险事故都去调查，因为这样需要耗费大量的成本。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰?的案件，很可能直接就赔了。不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查被保人是否存在带病投保（骗保）的行为：出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过就来报案要求理赔的，保险公司要排除带病投保的可能。短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。那么，保险公司是怎么调查的呢？保险公司一般会采取下面几种方式进行调查：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是必查的第一个项目。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。而第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们也能查个一清二楚。那是不是有病史就不能买保险了呢？其实也不是，下面我们就来聊聊如何“带病投保”还能让保险公司理赔。

具体调查手段有哪些？我们整理如下表：可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是首当其冲要查的。有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们掘地三尺也要查个明白。另外，保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群，里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。所以总的来说，保险理赔调查方式有很多，我们不要抱有侥幸心理。

重疾险出险，若保险公司对案件有疑虑，比如出险金额过大、刚投保不久就出险、理赔频率过于频繁等，则大多会委托专业的第三方调查机构进行调查，调查方式包括但不限于：1.前往村卫生站、疾控中心、计生委等地进行调查；2.走访当地体检机构，调查被保险人的体检记录；3.走访社保中心，调查被保险人的医保使用记录；4.走访当地医疗机构，调查被保险人的住院史、诊疗史等。

学平险不一定会调查，但若出现理赔金额巨大、投保后不久便出险、理赔频率过于频繁等情况，保险公司通常会进行调查。学平险理赔会调查的情况：学平险并不是一出险，保险公司就会进行调查，一般是出现以下情况之一，保险公司才会酌情启动理赔调查。一般来说，学平险理赔会调查的情况包括但不限于：1.理赔金额巨大：若被保险人出险，申请理赔的金额巨大，那么保险公司通常会特案特办，甚至可能会从被保险人/受益人的财务负债等情况调查投保动机；2.投保后不久便出险：若被保险人刚刚投保了学平险后便出险了，那么保险公司可能会进行调查，排除骗保风险；3.理赔频率过于频繁：若被保险人在学平险的一年保障期内频繁多次申请报销，那么保险公司一般会给予特别关注；4.一过等待期便申请理赔：出险时间太巧合，保险公司需要排除带病投保嫌疑，因此可能会进行调查；5.短时间内投保多份高额保险：意味着投保人/被保险人/受益人可能有骗保的嫌疑，因此保险公司会对其投保行为和动机予以调查；6.门诊病历表述和健康告知有冲突。比如被保险人投保时没有告知有某某病史，但门诊病历写着过去长期有某某病史，那么保险公司一般会进行调查。学平险理赔流程：1.报案：发生保险事故后，被保险人/受益人应当及时通知保险公司，进行报案，比如可以拨打保险公司客服热线进行报案；2.准备理赔材料：根据保险公司的要求准备好理赔材料；3.提交理赔材料：被保险人出院后，将理赔材料提交给保险公司。若是身故或残疾理赔，则准备好理赔材料后即可提交；4.调查：若案件有异常，则保险公司会进行调查，有可能是自己派专人调查，也可能会委托专业的第三方调查机构进行调查，调查方式包括但不限于在体检中心调查被保险人的体检报告、调查被保险人的病历、住院史、医保卡使用记录等；5.审核：保险公司审核员审核理赔材料，并确定理赔方案；6.理赔：若案件无异常，则审核通过后，保险公司可进行理赔，理赔金一般会打入被保险人/受益人指定的银行账户中；7.结案：理赔完毕，予以结案。

保险公司重疾险理赔调查的时间会因各种因素而有所不同，一般来说，整个调查流程可能需要几周到几个月的时间。以下是影响调查时间的一些因素：1.提供的资料完整性：如果被保险人在理赔申请中提供的资料不完整或不清晰，保险公司可能需要与被保险人联系，要求补充或澄清相关资料，这会延长调查的时间。2.疾病的复杂性：某些重大疾病可能需要更多的时间来进行调查和核实。例如，某些罕见疾病可能需要与专家进行进一步的讨论和评估，这会延长调查的时间。3.调查人员的工作负荷：保险公司的调查人员可能同时处理多个理赔案件，如果工作负荷较大，调查的时间可能会延长。4.保险公司内部流程：不同的保险公司可能有不同的内部流程和审批程序，这也会影响调查的时间。

保险公司的理赔调查通常是比较严格的，以确保理赔的公正性和准确性。调查的具体方式和严格程度可能因公司而异，但一般来说，调查过程会遵循一定的程序。首先，保险公司会收集相关的理赔资料，如医疗报告、事故报告、警方报告等。这些资料将作为理赔调查的基础。其次，保险公司可能会对事故现场进行勘察，以了解事故发生的具体情况。此外，他们还可能联系相关证人进行询问，以获取更多关于事故的详细信息。在调查过程中，保险公司还会核实被保险人的身份和保险条款的适用性。他们会仔细检查保险合同，确认被保险人的身份和事故是否符合保险责任范围。除了以上步骤，保险公司还可能进行更深入的调查，如调查被保险人的医疗记录和财务状况等。这些调查的目的是为了防范保险欺诈行为，确保理赔的公正性。总的来说，保险公司的理赔调查是一个全面而严格的过程，旨在确保理赔的准确性和公正性。他们会收集相关资料、勘察事故现场、联系证人，并核实被保险人的身份和保险条款的适用性。在必要时，他们还可能进行更深入的调查。