保险拒赔如何处理？

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一、背景简述持有保单：题主买了平安的万能险，其中附加一年期意外险，意外险包含意外伤害医疗，且意外险有自动续保。过往理赔背景：上一年度意外扭伤，到保单指定医院治疗，并获得理赔。现有问题：同样的意外，同样的医疗，本年度保险公司拒绝理赔。问题原因：1、该医疗机构去年属于制定医疗机构，今年被保险公司排除到非指定医疗机构。2、医疗项目去年未注明“非医保用药”，今年注明“非医保用药”，所以保险公司拒绝理赔。提问目的：如何获得理赔？以上为本人根据题主描述总结的，不一定全面，细节不一定足够，所有以下答题基于以上背景。二、政治立场正确的答题和最近知乎上讨论很多的之争一样，保险公司理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义，下面举例说明一下：本题讨论仅限于意外和由于意外导致的医疗费用，不拓展到其他任何领域。背景知识：意外的定义：非疾病、非预期、非计划的外来伤害。那么被狗咬了，是不是意外？1、如果是你去打狗，反过来被咬了就不是意外，因为打狗以前你应该是有被狗咬的“预期”的。2、如果你是走在路上被疯狗咬了，那么就意外。问题来了，保险公司如何界定被狗咬是不是意外？这就是过程正义和结果正义的问题。两种情况如下：1、如果你是去打狗被咬的，但是你告知保险公司你并没有主动打狗的动作，且保险公司无法证明你有主动打狗的动作，那么保险公司就按照意外处理，于是你就拿到了本来不该理赔的理赔款。这是程序正义掩盖了结果的不义。2、如果你并没有任何主动打狗的意愿和动作，但是保险公司能清晰的指证你有主观打狗意愿并因此造成了被狗咬的客观事实，那么保险公司可以拒赔。这是反之。归根到底，保险公司和司法仲裁机构一样，无法回到现场，只能通过既有的客观证据来判断，所以程序正义是唯一的评判标准。那么基于保险医疗报销型理赔的普遍条款：仅负责医保范围内的部分。上年度的该医院和医疗支持属于医保范围内，理赔是程序正义的。本年度该医院和医疗支持被排除到医保范围内，不理赔，也是程序正义的。那么保险公司两次的处理都是程序正义而且合理的。而且仅负责医保范围内的部分。这是很多医疗报销型保险的基本条款，当对方医院不属于医保范围的时候，通知的义务应该是医院在就诊的时候通知的，所以，不理赔是程序正义的。这个地方补一句，不应该理赔的案例保险公司原则上是不予理赔的，因为理赔了会违法“社会公平性原则”，情节严重的，保监会是有权对保险公司进行经济、行政甚至停业处罚的，所以保险公司不会触这条红线。三、政治立场不正确的答题哪怕是这样的情况，还是有可能拿到理赔的。在阅读以下内容之前，我恳请读者先把这句话反复读一百次，请不要私自去揣测我的任何意思，我不表达任何意思。保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由程序正义是大于结果正义的，那么变更到程序正义模式即可。方法1：拿回去找医院改病历和报销单据，改到符合保险公司报销的标准即可，这个很难，也很简单，我政治不正确的说一句，客户前后两次交的理赔资料里面只是把“3+”改成“2+”，就由原来的不予理赔变为十万的理赔。有多难，有多简单？确实是医院写错的地方，要求改正，很简单。如果不是，难不难我就不说了。方法2：进行程序正义的事实证明，如果你能证明，当时你发生的情况“特别紧急、而且必须”在该医院通过该医疗支持进行医疗，那么保险公司也会理赔的。这个说起来很简单，乡卫生所肯定是不符合保险公司理赔指定机构的，但是如果就在乡里发生了意外，只能在这治疗，那么保险公司会理赔的。这个是有条款支持的，我实在是不记得条款原文了。那么你只要证明，你符合这个条件就可以了。方法3：你听说过医闹么？这事是有用的，保险公司有一个专有名词：通融赔付。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。关键是怎么闹，把握几个原则：1、找上级2、找监管3、找媒体找上级：比如你只是在前台闹，最多就是保险公司糟心一下，不会受到什么伤害的。但是如果投诉到上级公司，那么当地公司就会有压力了，比如题主说当地人员说“劝你就这么算了。”，那是怕你再闹到总公司，总公司第一次接到投诉可能只是转办到当地，如果第二次、第三次反复接到同一事件投诉，那么就会亲自介入，那么哪怕当地公司完全没有任何过错也会被“影响社会舆论”这打板子的，当地公司肯定不愿你闹上去。找监管：同理，公司内部闹，再大也是内部处罚，如果一旦牵涉到外部监管，那么事情的性质就不同了，如果保险公司完美得没一点过错，那么大可不予理会，因为程序正义是支持保险公司的，但凡保险公司有一点点的细小问题，形式就完全转向客户了，因为客户相对于保险公司是弱势群体，任何时刻保护弱势群体是保险法的一条重要原则。找媒体：保险公司现在声誉已经很差了，更不愿意惹不必要的麻烦，所以这是有效的。但是，通融赔付的基础还是：保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。

保险拒赔，要先了解清楚拒赔的理由，若仍有争议，可以拨打保险公司客服电话投诉，若是还无法得到解决，可以拨打保监会客服电话投诉，或者起诉到法院，让法院给出公正的判决。通常保险公司根据合同条款细则履行赔付责任，投保时有年龄、职业、健康状况等限制，且合同会有约定等待期、免责情形，若不符合承保条件，或出险属于免责范围，拒赔是合理的，只能接受。

保险退款可以在保险公司官网申请退保或者是在线下营业厅进行退保。向平安保险公司申请退保，比如可以拨打平安保险公司的客服热线申请退保，还可以顺便咨询一下退保需要哪些资料；根据保险公司要求准备好退保资料，一般是需准备好解除保险合同申请书（可在保险公司官网下载，或者在保险公司线下服务网点填写）、保单、保费缴纳凭证、投保人身份证等；携带好退保资料前往保险公司办理退保手续即可。

轻微事故走保险的话，首先应该在确保安全的情况下，对事故现场进行拍照，或者划标事故车辆现场位置，然后撤离现场，双方在安全的地方自行协商损害赔偿。接着应该向各自的保险公司打电话报案，待保险公司工作人员到达现场后填写协议书，最后到保险公司指定的地点进行拆检定损。

保险意外死亡处理流程是：1、如果投保的保险有身故保障，发生了意外死亡，可以先向保险公司报案，告知事情发生的经过和缘由，问清楚意外身故需准备的理赔资料。2、理赔申请人携带意外身故理赔资料，包括了被保险人的身份证、销户证明、死亡证明、火化证明、保单、意外身故证明、尸检证明、抢救记录、受益人关系证明、受益人身份证明和银行账户，提交给保险公司，等待保险公司进行理赔调查。3、保险公司理赔审核通过后，若确认是属于保险责任范围内的，在10日内会给付保险金，将身故金打入所提交的银行账户上，若不属于责任范围内的，在3日内会给出拒赔通知并说明理由。意外身故赔付额度依据所投保的保险，一般意外身故按基本保额进行赔付，相当于是买多少保额赔多少保额。

买保险被骗，可以有以下三种处理办法：1、可以找保险公司。买保险被旗下的保险代理人，或者保险经纪人销售误导，购买了不适合自己的保险产品，可以向承保保险公司投诉，寻求承保保险公司协商解决。这种情况，一般可以进行全额退保，能全额退回保费，就不会有保费损失。不过一般比较困难，因为证明被误导销售比较困难。2、可以投诉到保监会。找保险公司无法解决的，可以投诉到当地的保监部门。保险公司受到保监部门的监管，对于不合理合规的行为，保监会要求保险公司及时改正，维护投保人的利益。3、走诉讼渠道。如果以上两种办法都无法解决问题，就只能走诉讼渠道了。相比前面的两种办法，走诉讼渠道耗时长，还有可能面临败诉的风险，承担诉讼费用，一般不建议采用。但是在诉讼中，投保人相对保险公司而言，作为“弱势群体”，一般会尽可能的维护投保人的利益的。4、求助媒体个人觉得骗保，确实有明确证据，在合理诉求没有得到满足的情况下，可以求助媒体，通过新闻报道的舆论力量，促使问题得到合理公正的解决。

保险公司拒赔的处理方式，具体如下：1、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。2、还可以拨打保险公司服务热线，一般都是保险公司客服热线，通过客服电话讲保险公司拒赔的情况进行反馈，工作人员会如实将情况记录反馈的。3、若上述办法仍旧是保险公司不赔的，可以找银保监会及其地方分支机构投诉。4、拨打银保监会热线电话，银保监会热线电话是消费者维权热线之一，可以将拒赔有疑问的情况反馈。5、可以找保险行业协会反馈保险不理赔的问题，一般是当地没有银保监会派出机构，可以找保险行业协会进行反馈，这是自律性全国组织，受理保险投诉的问题。6、有明确证据表明保险不理赔的原因是不合理的，直接找仲裁或者是到法院进行起诉。