保险公司在客户投保时不核查病史，理赔时就开查了，这是为何？

据不完全统计：2017年，保监会开出了51张罚单，各地保监局出具了接近900张罚单，合计罚没金额超过1.1亿元。对比来看，2016年保监系统累计罚款为7836万元，今年罚款金额同比增长超40%。罚单纷飞，自然有它的道理，罚单为何开，我们这就来看下。　　1.公司治理不规范　　未经批准设立分支机构、编制或提供虚假财务报表、聘任未获得任职资格的高管、违规运用保险资金、未如实记录保险业务事项等，这些都是保险公司经营的大忌。　　从保监会摘录的对浙商财险被重罚的原因，大家可以简单了解一下　　《中国保险监督管理委员会行政处罚决定书（保监罚〔2017〕50号）》　　从监管下发的处罚函看出浙商财险存在的五大问题，包括：未按规定办理再保险；未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率；未按规定提取准备金；聘任不具有任职资格的人员；内控管理未形成有效风险控制。　　而在违规运用保险资金方面，正如上面精算君提到的，前海人寿已经受到了保监会非常严厉的处罚。另外新成立的恒大人寿也曾因此被罚。　　在编制虚假资料的情况中，有如下情况值得消费者关注：电销人员以“自建号”、“手拨号”、添加不真实的被保险人联系电话等方式呼叫投保人或被保险人以外的第三人，编制虚假的承保录音资料，用于通过录音质检，甚至发生过在客户不知情的情况下承保出单。这正是泰康人寿在2017年吃到的一张罚单。　　除此之外，公司的治理，还包括核心高管人员的聘用和职业操守。保险企业聘任未取得任职资格的监事和高管，或者高管未有效履行管理责任，都将受到严惩。所以说，对于已经受聘的高管人员，自我约束更重要，违法违规始终会付出代价，就像2018年刚刚被处罚的三位总精算师，无论是迫于公司经营压力还是工作疏忽，精算君也是感到很可惜。　　2.产品设计不合规　　在2017年134号文的影响下，保监会对保险产品实施了史无前例的严格监管，未按规定使用批准或者备案的保险条款、保险费率，这么明显的错误，保监会自然不会放任。其他与产品形态的问题，基本都已经在2017年完成整改，例如这次对2018年保险“开门红”业绩造成重要影响的两全险和年金险，首次生存保险金给付应在保单生效满5年之后，且每年给付或部分领取比例不得超过已交保险费的20%。　　没想到，被强制延迟返还以后，保险公司为了弥补这类储蓄类产品的竞争力，竟然动了违规调整“现金价值”的心思。2018年刚下发的三张监管函，就直接针对三家保险公司的总精算师，认为他们在自家年金产品定价过程中，对于“现金价值曲线不平滑，不符合一般精算原理”的问题，存在严重疏忽。　　“交银康联人寿向我会报送备案的“交银康联交银优福添禧年金保险（B）”产品在计算现金价值时直接使用客户所交保费按不同退保年度设置不同的预定单利利率计算，变相突破了定价利率、预定费用率和发生率的约束，产品现金价值计算不合理，违反了一般的精算原理。不符合《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第三十九条、《人寿保险精算规定》第六条的规定。”?-保监罚〔2018〕1号　　“长城人寿向我会报送备案的“长城鑫城3号年金保险”产品在计算现金价值时，一是在使用定价利率计算保单年度末保单价值准备金的基础上，在第5保单年度末及以后引入大于1的调整参数调节现金价值，变相突破了定价利率和预定费用率约束。二是拉平了不同年龄客户的现金价值，变相突破了发生率的约束。产品现金价值计算不合理，违反了一般的精算原理，不符合《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第三十九条、《人寿保险精算规定》第六条的规定。”?-保监罚〔2018〕2号　　“农银人寿向我会报送备案的“农银金太阳年金保险（C款）”产品在计算第5保单年度末及以后现金价值时使用低于定价利率的贴现利率，变相突破了定价利率的约束，产品现金价值计算不合理，违反了一般的精算原理。不符合《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第三十九条、《人寿保险精算规定》第六条的规定。”?-保监罚〔2018〕3号　　储蓄类年金产品，在产品设置和定价过程中，除了强调“高返还比例”和“快返还周期”外，很多公司还会强调“高现金价值”。但从来各家公司都是在监管规则进行高现价产品的设计。这次这三家公司竟然敢变相突破了规定，虽然说这样的产品设计能给消费者更好的保险利益，但却突破了监管底线，造成不正当竞争，保监妈妈自然不会答应。　　3.电网销问题多　　市场越来越大，保险从业人员越来越多，但服务始终是各家公司的短板，尤其是各类保险电销和网销平台，还是避不开处罚“重灾区”的名号。2017年保监会开出51张罚单中，涉及网销16张，涉及电销27张涉，合计40张罚单。　　电销违规的情况主要有：使用与事实不符的表述向投保人销售保单。对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况。向客户提供不实市场信息，夸大或虚假陈述保险产品，对与保险业务相关的法律、法规、政策作不实宣传，对保险产品销售门槛条件和价格变动作不实宣传，混淆保险业务和银行服务等。　　大如平安人寿、阳光人寿、泰康人寿、人保财险、国寿财险、太平财险，均因为电销违规吃到罚单。还有光大永明、招商信诺、中信银行信用卡中心、中美联泰、安盛天平。　　网销被处罚最多的公司还是财险公司，在车险销售过程中拒绝单独承保交强险。例如人保财险和其广东、上海等10个分公司都收到了罚单。　　另外，网销平台违规搭售保险也是常有的事，从去年的携程、途牛等旅游网站强制搭售保险产品被处罚，到2018年的神州租车公司被爆非法经营保险业务，种种怪象屡禁不止。???以上就是对于保险公司罚单为何开的相关解读，希望保险公司可以认识到错误，严格要求自己，只有这样保险行业才可以健康运行。

下面就介绍一下为什么保险公司在客户投保时不核查病史，理赔时就开查了。买购买保险的时候，也会核查，那个核查叫叫核保，这个时候保险公司核查的是评判投保人是不是能承保、以什么条件承保的过程。最重要的环节就是让你如实填写健康告知书，如果你如实填写，那么你自然不必为日后的核查病史担心。现在保险公司采用“宽进严出”的政策，主要还是由于市场竞争导致。保险公司就是依靠这张健康问卷，来获取客户身体是否健康的信息。理赔的时候核查的是核赔，这个时候，如果是健康保险的话，核赔人员拿到理赔材料，通常是对诊断证明、医疗费用发票、明细等等，进行检查分析，如果在检查分析过程中发现一些可疑点时，才会启动调查环节。以上就是我对该问题的解答，希望对你有所帮助。

保险公司核查病史的方法是比较多的，一般在发生理赔时保险公司优先调查医院的就诊记录，现在我们的就诊、住院记录可以保存相当长的一段时间，《医疗机构病历管理规定》中明确规定，患者的门急诊病历医疗机构保存时间不能少于15年，住院病历的保存时间不能少于30年。当然不局限于调查记录，还有医保记录，体检机构，被保险人人际关系，走访面谈以及多种大数据等。因此，对于被保险人的绝大部分既往症以及当时身体状况，保险公司都是可以查到的。

保险公司核查病史的方法是比较多的，一般在发生理赔时保险公司优先调查医院的就诊记录，现在我们的就诊、住院记录可以保存相当长的一段时间，《医疗机构病历管理规定》中明确规定，患者的门急诊病历医疗机构保存时间不能少于15年，住院病历的保存时间不能少于30年。当然不局限于调查记录，还有医保记录，体检机构，被保险人人际关系，走访面谈以及多种大数据等。因此，对于被保险人的绝大部分既往症以及当时身体状况，保险公司都是可以查到的。

也有人不理解，如果保险公司担心客户隐瞒情况，为什么不在投保时就调查清楚？这不是“引人犯罪”吗？其实，这主要是 出于“成本”考虑。保险公司每天要承保成千上万份保单，如果要对每位投保人都详细调查，可以想象，工作量和人力成本将非常巨大。起码要把投保人生活地的医院、大型体检机构都查一遍，更深入的，还要查财务情况、不良记录等，平均一单就得几千元......并且，羊毛出在羊身上，调查成本最终还是会摊到保费里，我们要为此花更多的钱买保险，这也是我们不愿意看到的。

也有人不理解，如果保险公司担心客户隐瞒情况，为什么不在投保时就调查清楚？这不是“引人犯罪”吗？其实，这主要是?出于“成本”考虑。保险公司每天要承保成千上万份保单，如果要对每位投保人都详细调查，可以想象，工作量和人力成本将非常巨大。起码要把投保人生活地的医院、大型体检机构都查一遍，更深入的，还要查财务情况、不良记录等，平均一单就得几千元......并且，羊毛出在羊身上，调查成本最终还是会摊到保费里，我们要为此花更多的钱买保险，这也是我们不愿意看到的。

首先，保险公司会要求被保险人提供相关的医疗文件，其中包括病历、诊断证明、医疗费用清单等。被保险人可以向就诊的医院或诊所索取这些文件，并将其提供给保险公司。保险公司会根据这些文件来评估被保险人的疾病情况和治疗费用。其次，保险公司可能会要求被保险人提供更详细的病历资料，例如病历中的检查结果、化验报告、影像资料等。这些资料可以更全面地反映被保险人的疾病情况，有助于保险公司做出准确的理赔决策。此外，保险公司还可能会委托专业的医疗机构对被保险人进行复诊或鉴定。这些医疗机构会对被保险人的病情进行进一步的评估和确认，并出具相应的医疗报告。保险公司会根据这些报告来判断被保险人的疾病是否符合保险合同的赔付条件。

在购买保险时，保险公司通常会要求申请人填写健康问卷，其中包括个人的病史、家族病史等信息。申请人需要如实填写这些信息，因为保险公司会根据这些信息来评估风险和制定保费。如果申请人故意隐瞒病史，保险公司有多种方式来核查。1、保险公司可以通过与申请人提供的医疗机构联系，获取相关的病历和诊断报告。2、保险公司还可以通过与其他保险公司进行信息共享，来核实申请人是否曾经购买过其他保险并填写了病史信息。此外，保险公司还可以通过私人调查公司来进行调查，以获取更多的信息。