保险为什么理赔难

保险受到银保监会监管，理赔是明文规定的。但是往往实际理赔中，存在着诸多纠纷。那些被拒赔的事例，往往是因为这几件事。一、没有诚实告知自身健康状况向保险公司申请理赔时，避不开的，保险公司会好好审核一番，以防骗保的恶性行为发生。在投保时，一定要如实告知，不能隐瞒自己的病情。不要存在侥幸心理，想着自己不说，保险公司怎么会知道的。在理赔时，最后损失的肯定是你自己的利益了。二、不在保险保障范围内有的人不知道保险种类很多，更不知道不同险种保障的东西是不一样的。他们以为只要买了保险，就什么都能赔。保险公司的理赔都是按照条款来的，如果我们什么都不看就瞎买了，以为出事了就能理赔，到时候受伤的只能是自己了。总之，买的时候就要弄清楚，自己买的保险到底保什么不保什么。在人生必备的四张保单中，医疗险是健康告知最严格的，我以众安尊享e生为例： 可以看到，问询的疾病非常多，除了常见的高血压、结节，连最近的检查异常都会问到，如果没有如实告知，以后就会存在拒赔的风险。三、等待期出险百万医疗险在投保后，一般会有30天的等待期，如果在这30天内生病出险，就是没法赔的。比如B先生在今年6月30号投保了一份百万医疗险，7月10号查出原位癌，住院治疗花了2万多，因为还没过等待期，就没法理赔。不过等待期内，也不是所有情况都不赔，如果是因为意外，比如不小心摔倒骨折，等待期内也是可以正常获赔的。四、既往症不赔这个原因我曾多次跟大家提过，医疗险一般都会有注明：投保前所患的既往症，是不保障的。那什么才算既往症呢？通俗来看包含三点：•已经生病，还没治愈：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。•疾病未根治，经常反复：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制。•已出现症状，可能要随时治疗：比如肾结石已经导致腹痛了。其实既往症不赔很正常，明知道自己已经生病，还想通过保险报销，保险公司自然不会干。

很多人都觉得买了保险理赔很难，但是如果去各个保险公司的官网上就可以看到，保险公司的理赔率在95%以上，甚至于比这个更高。省下的不到5%理赔不了那确实是不符合理赔条件，如果理赔了，对于谁都不公平。为什么觉得理赔难，无非就是这几个原因：第一、购买险种和出险事故不匹配最常见的就是购买了一堆保险，自己都不知道买了什么，就是觉得自己有保险，但是实际上买了什么保险真的不知道。例如有人买了年金类保险，这类型的保险通常交费比较高，主要作用是保值增值，有稳定的收益，如果发生疾病，这类型的保险肯定是不赔的。还有好多人从网上买了意外医疗险，而被保险人发生身故或者是因为疾病住院，这种情况，保险公司也不可能赔付的。就像你买了个袜子，它就不能当帽子使是一个道理。买了保险之后从来不看合同，还听信保险业务员的忽悠，前几年保险法刚刚修订之后，很多保险公司的人拿着两年不可抗辩条款大肆的宣传，说带病投保也可以，只要买了保险，没出险，两年之后保险公司就可以赔偿。您是客户您信吗？当别人说这些涉嫌违法，不知道吗？当初健康的时候让你买保险干啥去了？第二、保险理赔是一个严肃而专业的事情保险本身是一个很严肃的事情，有人说我国保险是宽进严出，我不认同这个观点。在我国投保告知的时候是询问告知原则，就是保险公司问什么你答什么就可以，不问的可以不予回答。在理赔的时候都是按照条款理赔，并且尽量能赔就赔的原则，因为保险公司也不想因为拒绝理赔而“名扬天下”，保险公司更注重口碑。很多人觉得自己生病了就的保险公司理赔，其实不然，医学上对于疾病都是要达到某些条件的才能确诊为疾病的。为什么就的让保险只要你觉得是疾病就得理赔呢？在2007年中国保险行业协会联合中国医师协会制定了25种重大疾病的条款，所以理赔的有标准的，不是你觉得能赔就可以赔，即使是走诉讼程序，也是需要讲求证据的。第三、理赔资料准备不充分保险的理赔是一个专业的事情，需要各种资料是非常正常的，例如疾病住院理赔就需要医院出具的病例、医生的诊断书、药费单、住院发票、结算清单投保人或者是被保险人的身份证、银行卡等等资料。其实把这些资料准备齐全了，保险公司审核通过很快就可以理赔了，但是好多客户竟然这些东西都准备不齐，那保险公司如何给你报销，只能是等着准备齐全之后才能赔偿。莫名其妙的是很多人在理赔的时候只打印一份病例，而这个病例在社会保障体系中报销的时候就已经被收走了，还有其他资料甚至都不复印，只拿着剩余资料去保险公司报销。如果是开保险公司的，你会不会给一个资料不全的人办理理赔呢？

就我在财产险非车理赔工作八年的经验来看，投保容易理赔难的的“看法”其实是由多种原因造成的，至于实际上是不是这样，还是值得商榷的。首先，保险公司其实绝大多数时候是很讲诚信的，理赔或者客服人员基本都是严格卡着白纸黑字的合同来执行，而且客观来讲，这些工作人员并不需要靠少赔钱来保证或者增加自己的收入，得罪客户对他们来说并没有好处，在公司允许和合同约定范围内放宽一些标准，反而能更快结案，有利于提高考核指标，最不济也能在客户或者销售同事那边落个口头感谢当个好人。再者，即使存在纠纷，保险公司也绝对不存在不执行或者拖延执行法院判决的情况，完全不存在执行难的问题。但是投保和理赔是天然存在流程上的差异的。拿我所在的非车财产险行业举例，投保时只需要保险公司现场调查风险或者客户填写风险问卷，然后提供营业执照和简单的财务账册，在投保单上签字盖章就可以完成投保，流程确实简单。但客户在投保单上签字盖章就代表充分理解了合同的约定，这里存在的问题是很多销售人员并没有充分的向客户解释条款，或者很多客户也并没有耐心听取销售人员的解释，这是保险行业绝大多数纠纷存在的根本原因，就是客户对理赔的期望值与实际合同约定不一致。就知乎上的看客们，又有几个人真的仔细看过自己的车险或者寿险、健康险的保单条款呢？是不是对条款有充分的理解？不理解的地方咨询过保险公司么？还是看到那么多字就懒得看了？你以为自己买了个冬瓜，其实是买了个西瓜，拿回家做了汤，发现汤是红的甜的，这就是理赔难的原因。保险理赔，在本质上就是保险合同的执行，客户发生了事故，是不是属于保险责任？在保险约定的赔偿范围内的损失会有多少？这确实需要文件资料或者技术方面的支持，这些工作天然的就比投保时提供客户本来就有的资料要困难一些，理赔工作具有天然的复杂性，从这个角度讲，“理赔难”是不可避免的。从另一方面讲，如果理赔的结果与客户自身在投保时的认知不同，不论这是因为销售没有仔细讲解还是因为客户自己对合同条款想当然，必然会产生负面的情绪。再说，即使客户充分理解合同条款，保险公司也没有刻意克扣保险赔款，在绝大多数时候，保险赔款也是无法完全覆盖事故损失的，比如误工、停产等等间接损失，这时候的心理落差不可避免。那么真正的理赔难存不存在呢？那确实还是存在的，有的公司在半年、年底等等考核或者经营统计的时间节点，或者本年度赔付率超过预期的时候，是有通过克扣赔款来保证数据的倾向的，但这不是普遍现象，在监管越来越严的环境下，这种情况也越来越少了。在这里我想强行黑一波太X洋，上面这种情况据我了解在各地机构比较普遍存在的，也就这一家公司了，其他公司基本是各地分支机构个别的行为。

随着2018年成为过往，各家保险公司都开始统计公布自己在2018年的理赔年报，以给小伙伴们更清楚理赔的项目、金额，最重要的是通过理赔年报能让小伙伴们反思自己已有的家庭保单是否有涵盖高赔付的保险项目；之前看了很多关于理赔年报的汇总，但感觉还是有些内容没被提及的，墨菲先生在阅读了多份理赔年报后，包括：中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、华夏人寿、弘康人寿、阳光人寿、天安人寿、工银安盛人寿、信泰人寿、中德安联人寿、同方全球人寿、陆家嘴国泰人寿、长城人寿、百年人寿等近20家保险公司2018年的理赔年报后，帮大家整理出一些具有代表性的理赔数据，让大家清楚高赔付的「保险责任」，帮助大家以后更有针对性投保与分析产品。————————01.理赔额与理赔率?首先，从已经公布理赔金额与理赔率的14家保险公司来看，2018理赔总金额超过1014亿人民币，相当于每天都需要赔付2.78亿；平均理赔率在97%以上，而这些理赔金额与理赔率只是整个大陆保险市场中的冰山一角。所以说：保险都已经赔到没人性了，你还在怕理赔难？其次，有些小伙伴可能会看到像国寿、平安、泰康、新华这类公司的理赔总额较高，其他公司的理赔较少，难道是因为其他公司没人投保？——并不是保险理赔金额与保险公司成立时间与业务量结构有关系，老五家保险公司因为历史保单量多，理赔金额高是正常的；现在不少锐意新晋的保险公司理赔金额快速提升，正说明越来越多的人投保这些「新贵」保险公司；在80后90后逐渐成为经济主力的情况下，相比于父辈，他们不在迷信所谓的「大品牌」，他们觉得“无论是大品牌还是小品牌，适合我的才是好品牌。”第三，从理赔率来看，整个保险行业的理赔率在95%以上，保险真的没有那么多的拒赔；俗话说得好“好事不出门，坏事传千里”举个例子：如果小明投保，然后不幸出险，最后顺利拿到理赔，小明一定不会发朋友圈宣布自己已经得到几十万的理赔金；但反过来，如果小明得不到理赔或者出现理赔纠纷，一定会发朋友圈骂保险公司、骂行业进行不断的投诉；所以，5%的拒赔负面影响就可能会盖过95%顺利理赔的正面影响；如果保险行业的拒赔率超过20%，你觉得还会有人信任保险公司，还会有人投保吗？那为何理赔率只有95%以上而不是100%？可归纳为：没有如实告知对核保结果产生重大影响或属于免责条款因而拒赔的。————————02.理赔类型1、理赔金额占比?▲在理赔类型的分析上，我选了2018平安人寿的数据为参考。为什么要选平安寿的数据？因为数据量大，学过统计学的伙伴都清楚，样本量越大，越能反映实际情况，而平安理赔金额足够大，数据值得重点参考；在「理赔金额」的占比上，我们可以看到重疾占近40%的赔付比例，其次是医疗责任、身故责任、伤残责任；在理赔类型理赔金占比上：重疾＞医疗＞身故＞伤残2、理赔件数占比平安的数据量虽大，可是平安并没有统计「理赔件数」占比，所以需要选取阳光人寿的理赔年报作为参考；?在「理赔件数」的占比上，令人惊讶的是近95%的赔付发生在医疗责任，重疾责任与身故责任持平，最后是伤残责任。在理赔类型理赔件数占比上：医疗＞重疾＞身故＞伤残通过理赔件数与理赔件数的数据分析可以知道：重疾险赔得多，医疗险赔得频；某种意义上来讲，投保医疗险的顺位应该在重疾险之前，因为医疗责任更容易出险，而且对体况要求比重疾险要高；举个例子：一个人一辈子最多只会理赔1-2次重疾，但理赔住院医疗就不确定了，割个痔疮也是需要住院的；而且，重疾险对于一些异常体况可以有“标准体承保”，但医疗险基本上一旦有既往症都是除外的。综上所述，医疗险与重疾险是理赔重灾区。————————03.大病理赔汇总?1、重疾理赔类型从多份理赔年报的归纳中可以分析出：恶性肿瘤占重疾理赔的比重较高，占比都在65%以上，所以投保重疾险的小伙伴大部分都因为「恶性肿瘤」理赔，除了恶性肿瘤之外，重疾理赔占比较高的分别为：急性心肌梗塞、脑中风、终末期肾病（尿毒症）、良性脑肿瘤、冠状动脉搭桥术。2、恶性肿瘤理赔类型而在恶性肿瘤理赔占比中，近几年理赔最多的就是「甲状腺癌」，占比近20%，这里就不难理解为何保险公司核保对「甲状腺结节」这么严格，因为太多甲状腺癌的理赔。除了甲状腺癌之外，乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肝癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌的理赔率都较高；3、恶性肿瘤年轻化?随着生活习惯的改变，尤其个人感觉现在的社会都在榨干年轻人的健康，不少年轻人都拿命在工作。因此2018年的理赔年报呈现恶性肿瘤年轻化趋势，21-40岁人群理赔案件相比2017年略有提升。4、男女重疾赔付类型?▲在重疾男女比例当中，女性理赔比例高于男性，女性为55%，男性为45%；值得注意的是在女性重疾理赔中，83%因为恶性肿瘤理赔；男性为58%。其中，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌都是都是女性特定癌症，因此女性在投保时要更注重癌症保额是否足够高；5、重疾发病年龄分布?▲在重疾理赔年龄分布上，80%的人发生在31-60岁之间，此阶段又恰好是事业高峰期、上有老下有小、肩上负有各种贷款的时期，可谓工作压力与家庭责任最重的阶段，因此不能抱有侥幸心理裸奔，而需要根据自己的经济情况合理配置保险方案。6、重疾理赔件均保额?▲在重疾险的件均赔付上，重疾险件均仅赔付7万，这个保额并不能实现重疾险的「收入补偿」、「康复费用」等功能，投保重疾险首要考虑的是“保额”，不管是用收入法，还是支出法来计算保额缺口，重疾险的保额不应该少于30万。————————04.身故理赔汇总1、疾病身故与意外身故?▲从身故年龄分布中可以看到，三个特点：One.三十岁以下青少年当中，意外身故比例远高于疾病身故比例，在帮孩子进行投保规划时需要考虑一部分意外身故保额；Two.无论是意外身故还是疾病身故，出现年龄都集中在41-50岁，这个年龄段又刚好是重疾赔付高发期；Three.六十岁以后疾病身故比例高于意外身故比例。2、意外身故类型?▲在「意外身故」赔付类型统计上，近20%因为“交通意外”身故，其余分别是：高坠、跌倒、溺水等；随着交通工具越来越多，使用越来越频繁，交通依然会是意外身故的主要因素。不少小伙伴只重视重疾险、医疗险的投保规划，而对于意外险的规划不足，导致很多小伙伴意外身故的保额都较低。但如果身故的对象是家庭经济支柱，必定会给整个家庭带来严重的经济冲击。————————05.医疗理赔汇总1、医疗险理赔类型?▲在医疗险理赔类型中，儿童、年轻人以呼吸系统疾病、肠胃系统疾病理赔较多，例如小孩子最容易因为肺炎、肠胃炎等住院；随着年龄增长，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等理赔逐渐增加，例如很多老人家都有脑血管阻塞、冠心病、三高、老人肺气肿等2、百万医疗理赔占比?▲虽然「百万医疗」经常被diss，但从保险公司公布的数据来看，虽然百万医疗的理赔件数占比较少，但理赔金额较高。投保规划主要是优先解决大风险、中风险，对于小额理赔这些小风险可以风险自留，也不会给家庭造成严重的经济打击。因此，从理赔金额较大这一点来看，几百元的百万医疗可以转嫁几万的件均医疗风险，为何不投？————————06.医保覆盖不足?【社保】与【商业保险】本来就是互相补充的最佳拍档，但总有些小伙伴觉得自己有【社保】就足够了。而居住院医疗理赔数据显示，51.07%的小伙伴社保报销比例不足50%，社保虽然具有覆盖广泛的特点，但报销比例不高也是事实，因此在社保之外，我们需要自行补充适合自己的商业保险。举个例子：社保就相当于读书里的“九年义务教育”，强制基础；商业保险就相当于读书里的“高等教育”，自费选择；

买保险，最怕的就是后期理赔难的问题，尤其是网上买保险，由于没有专业的业务员进行一对一跟进，就会让一些人产生怀疑：万一出险了，怎么理赔？手续会不会很麻烦？保险公司会不会耍赖不给赔？事实上，互联网保险的理赔一点都不难。深蓝君整理了2020年一些保险公司的理赔年报，统计后发现，大多数保险公司的获赔率都超过了97%，平均理赔速度不超过2天，有的小额案件不到半天就受理了。保险公司拒赔的原因，有可能是投保时没有如实告知健康，和是否在网上购买没有关系。只要符合合同条款约定的，保险公司都必须赔。

买保险，最怕的就是后期理赔难的问题，尤其是网上买保险，由于没有专业的业务员进行一对一跟进，就会让一些人产生怀疑：万一出险了，怎么理赔？手续会不会很麻烦？保险公司会不会耍赖不给赔？事实上，互联网保险的理赔一点都不难。深蓝君整理了2020年一些保险公司的理赔年报，统计后发现，大多数保险公司的获赔率都超过了97%，平均理赔速度不超过2天，有的小额案件不到半天就受理了。保险公司拒赔的原因，有可能是投保时没有如实告知健康，和是否在网上购买没有关系。只要符合合同条款约定的，保险公司都必须赔。

很多人说中国保险套路深，产品容易买却难理赔!这句话其实说得一点都没有错，那为什么保险理赔难呢?首先是保险条款，理赔看条款。但是并不是每款产品的条款都是那么完善的，比如说某明星产品“全家桶”，看似该保的都保了，实则条款漏洞百出其次是健康告知，很多人对此有侥幸心理，不想如实告知。也有些销售投机取巧，忽悠被保人，不用如实告知。但实际上，健康告知才是理赔的关键因素。例如寿险，很多拒赔案例就是由于隐瞒了疾病史所导致的。最后，中国人群对保险的认识太浅薄了。小编经常说那谁谁出险了，某某保险公司拒赔了。可笑的是，有的人甚至连自己买的什么产品，什么保障内容都不知道。在购买保险时，一定要知道自己买的什么险种，以及合同的保障内容。其实最主要的还是保险的免责条款，以及定点医院检查(二级或二级以上的医院)。比如说一般的意外险明确写着，高危极限运动意外险不用赔偿，这就说明投保人如果有极限运动，那就需要去购买专项的保险产品，买一般的意外险完全没有用，理赔的话自然会被拒赔。还有一些保险公司会明确规定二级或者二级以上的医院纠正才能赔偿，你如果去了私人医院，那么保险公司也可以以此为由拒绝赔偿。总结：为什么保险理赔那么难，主要因素是代理人投机需求忽悠被保人，以及某些人群对保险的认识太浅薄，对于很多知识认识的不够全面。比如说一般的意外险明确写着，高危极限运动意外险不用赔偿，这就说明投保人如果有极限运动，那就需要去购买专项的保险产品，买一般的意外险完全没有用，理赔的话自然会被拒赔。

这个问题没有固定的答案，受到多个因素的影响。首先是保险公司的服务质量，一些保险公司在理赔过程中可能存在拖延、推诿等问题，导致被保险人难以获得及时的赔偿。其次是保险合同的条款，一些保险合同的条款可能比较复杂，被保险人可能难以理解其中的内容，从而影响理赔的顺利进行。此外，保险理赔还受到法律法规的限制，一些保险事故可能需要满足一定的条件才能获得赔偿。最后，被保险人自身的配合程度也会影响理赔的难易程度，如果被保险人提供的证明材料不完整或不准确，可能会导致理赔的延误或被拒绝。