保险公司到底是如何进行理赔调查的？哪些情况会严格调查？

理赔是所有人都关心的事，每天也有很多粉丝留言，大家都很好奇保险公司到底是如何进行理赔调查的？比如自己的体检记录能查到吗？10 年前小县城医院的医疗记录能查到吗？会不会影响理赔？基于以上疑问，今天小编就和大家来聊一聊，关于保险理赔调查那些事。

　　一、理赔时，哪些情况会严格调查？

不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。

如果碰到以下 3 种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：

1、投保时间过短

投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。

这种情况想想也能理解，几个月前交了几千块，现在就要合理合法拿走几十万，保险公司要排除骗保的嫌疑。

　2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔金额过大

对超过一定赔付金额的大案件，保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候，保险公司还会从财务负债情况着手，去核查投保动机。

保险公司进行严格的调查，并不是想去刻意刁难某一个人，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。

　　二、案例分析，就医记录怎么查？

有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗？其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利：

有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：

医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；

面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方；

体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；

政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

下面小编就通过 2 个真实案例，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程：

案例一：等待期内出险，拖延确诊

这是一个等待期出险的骗保案例，回放如下：客户吴某，女，40 岁，工作单位为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。于 2008.10.25 投保某重疾险，保额10 万，健康告知无异常，全为否。于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“（左）乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。

保险公司调查过程：

1、查浙一医院：2009.2.3（等待期后）病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。2、查市四医院：2009.1.22（等待期内）B超记录左乳占位，未见投保前记录。3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。4、排查附近医院：居住地工作地附近其他医院，未见异常。5、走访客户单位：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的健康档案，无检查资料。7、走访居住地附近**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检登记，未见有吴某检查记录。8、走访**计生所：告知不保存妇女普检资料。9、走访**村妇女主任：经查看吴某的计生手册，只有查环记录，未发现有乳房检查信息

简要回顾：吴某保单购买时间不足 4 个月，刚过等待期就申请理赔，经调查后找出 2 条关键信息：

客户隐瞒等待期内就医情况

等待期出险拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告

调查结论：客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。

小编点评：这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。

随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。

案例二：专业人士骗保

在之前的文章中，小编讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例：

案件回顾：高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到发财的机会来了。在太太的指导下，2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。2017.2 月刚过等待期，高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向 13 家保险公司申请理赔

调查过程：公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了 3 万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。

这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破。

所以即使用假名就诊，也是有可能被调查出来的。而且以上骗保案例满足全部从严调查的 3 个条件，所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。

本文转自：米保险-保险公司到底是如何进行理赔调查的？