保险公司如何理赔？理赔难吗？

保险是一个关乎国计民生的行业，受到国家强有力的监管，保险理赔是非常安全可靠的，大家可以放心购买。

但是一些人对于保险如何理赔，是不太清楚的，常常存在一定程度上的误解。

这篇文章，我们来看看保险公司如何理赔？要符合什么要求？理赔真的很难吗？

一、不同险种，如何理赔？

既然保险是安全可靠的，为什么还是有很多人认为保险理赔很难呢？如何才能避免踩坑？

以下3步，教你分清不同险种之间的理赔差异。

第一步：确认投保险种

保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。

可以看到，医疗险、意外险中的意外医疗都是“费用报销型”的。

其他的几种保险，则是符合条件后一次性赔付。

医疗险、重疾险、意外险、寿险，每个险种的保障范围都是不同的，谁都不能代替谁，也不能说谁一定比谁更重要，这也是深蓝君一直强调 保险是一个组合 的原因。

第二步：确认产品保障范围

在确认险种后，我们还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。因为就算都是重疾险，不同公司的产品也有不少差别。

1、重疾险保什么？

重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。

目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾，各家公司的理赔标准基本上是一模一样的，这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。

2、医疗险保什么？

因此，在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：

• 医院范围： 只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？

• 门诊住院： 如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。

• 病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。

• 报销范围： 可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？

在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。

3、意外险保什么？

保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。

意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。

而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。

如果发生了意外，最终导致身故或者残疾，那就可以获得赔偿。

其中，意外身故是一次性赔付的，买100万保额就赔 100 万，而意外残疾按具体残疾等级赔付 10-100 万。

4、寿险保什么？

意外险只保障意外身故，但是，寿险是不区分身故原因的，意外身故、疾病身故都可以赔。

寿险是一次性赔付，买 100 万保额就赔 100 万。

第三步：确认哪些不赔

除了要看保险保什么，我们还要看不保什么，也就是免责条款。

一般来说，各个险种都有除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。在 如何看懂免责条款 中，我也做过更加详细的分析。

深蓝君建议，大家有空可以多看看条款。

其实，每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚， 和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。

二、万一出险了，如何实操理赔？

买保险并不是为了拿理赔，可万一真的出险了，到时候要怎么处理呢？

以下几个步骤详细说明了理赔的过程。

步骤 1：出险报案

报案后，保险公司会尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。

很多产品条款都会规定，出险后 10 日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是 5 年，重疾、医疗、意外是 2 年。

在报案时，最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。

另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：

• 客服电话

• 官方 APP

• 官方公众号

• 线下代理人

再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。

步骤 2：准备理赔资料

报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。

近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。

在 理赔案例：从住院到打款，那惊心动魄的32天 中，我朋友通过保险公司 APP 申请理赔，全程没有代理人协助，最终也顺利拿到了 30 万重疾理赔。

步骤 3：保险公司审核

资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。

如果保险公司对理赔存在异议，则会进入如下两个环节：

• 协谈： 保险公司针对赔不赔，赔多少等问题和被保人沟通，如果无法达成一致，则会进入调查流程。

• 调查： 根据调查结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续就可能需要通过法律途径来解决。

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，都会赔的。

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