百万医疗险有哪些陷阱？百万医疗险拒赔案例分析！

大家好！我是深蓝君。

过去几年，我测评了数百款保险，为大家挑选性价比最高的产品，而保险还有非常重要的一环，那就是理赔。

从今年开始，我将为大家剖析更多真实的理赔案例，看看一份份保单背后，有着怎样形形色色的故事。

今天我们来看一个百万医疗险的拒赔案例，相信会为你带来不少启发。

主要内容如下：

• 众安尊享 e 生拒赔，为什么？

• 法院最终这样判，众安冤吗？

• 当地没保险机构，去哪打官司？

一、众安拒赔，特需病房惹的祸？

在《百万医疗险理赔分析，理赔标准是什么，流程如何？》中，我曾经分享过尊享 e 生成功理赔的案例，但凡事都有例外，有些理赔并不是一帆风顺的。

我们来看看这个案例：

• 投保过程：2016 年 10 月 27 日，A 女士投保众安尊享 e 生 2016 版医疗险，保险期限一年。

• 出险经过：2017 年 1-2 月间，A 女士因病住院，共计花费 76269.18 元。其中， 4 天入住普通病房， 33 天入住特需病房。

• 理赔结果：出院后，A 女士申请理赔，没想到却被拒赔了…

为了方便理解，我们先来看看 A 女士的医疗费用明细：

保险公司的理赔审核过程如下：

• 入住特需病房期间的费用：包括床位费、药品费、检查费等，不属于理赔范围。

• 入住普通病房期间的费用：虽然属于理赔范围，但未超 1 万免赔额，理赔金额为零。

• 陪护床费用：不属于理赔范围。

熟悉尊享 e 生的朋友应该清楚，这款产品的确有 1 万免赔额。如果你认真翻阅过条款，里面也确实没写保障 “陪床费”。

那么，问题的关键点就在于：入住特需病房的费用是否能赔？

相对于普通病房来说，特需病房的环境更好、设施更完善，当然价格也会贵很多。以 A 女士为例，普通病房的床位费是 36 元/天，而特需病房是 491 元/天。

我们都知道，医疗险赔付的住院费用，是指住院发生的必需且合理的医疗费用，但具体哪些不赔，都写在条款里。

来看看尊享 e 生的条款：

如图所示，条款明确写了不包括特需病房的住院费用，因此保险公司拒赔是很正常的。

二、按条款拒赔，保险公司居然败诉？

然而，令人诧异的是，当 A 女士向法院起诉后，法院竟然判保险公司败诉，并需要赔付 51257.18 元。

1、法院如何计算理赔金额？

细心的朋友应该注意到，A 女士的总费用是 76269.18 元，判赔金额却是 51257.18 元，法院是不是算错了？

同样，我根据法院的计算逻辑，整理出下表：

计算步骤如下：

• 总住院费用：76269.18 元

• 不赔特需病房床位费：16200 元

• 以普通病房床位费替代：1188 元（36 元 / 天 * 33 天）

• 扣除免赔额：10000 元

最终得出理赔金额：76269.18 - 16200 + 1188 - 10000= 51257.18 元

可以看到，法院判决只是不赔特需病房的床位费，不但用普通病房床位费取而代之，连陪床费也一并赔付了。

2、法院这样判，有什么依据吗？

保险公司明明是按条款拒赔，法院为什么这样判？我把法院判词摘抄如下：

普通病房与特需病房仅在床位费上有区别，A 女士入住特需病房，也会发生 “必需且合理” 的费用，保险公司直接拒赔，有违公平原则。

其实，法院主要参考了《保险法》司法解释三（第十九条）：

保险合同约定按基本医保的标准核定医疗费用，保险公司以被保人的医疗支出，超出基本医保范围而拒绝理赔的，法院不予支持；保险公司要求对超出部分拒绝理赔的，法院应予支持。

我用大白话解释一下：

如果保险合同约定，只报销医保范围内费用，而被保人用了自费药、自费检查等，保险公司不能以这个理由拒赔。不过，自费项目比医保项目贵的那部分费用，可以不赔。

所以具体到 A 女士的案例，虽然合同约定不赔特需病房，但是保险公司应该按普通病房的标准来理赔。

总的来说，我认为众安还是有点冤的，保险公司有时候确实是弱势群体。不过法院为消费者着想，也是可以理解的。

三、当地没有保险机构，去哪打官司？

这个案例还有一个不容易注意到的细节：

原告 A 女士居住在黑龙江，而保险公司的所在地是上海。那么，A 女士起诉保险公司，需要上海的法院受理吗？如果是，A 女士千里迢迢维权，成本将很高。

事实上，这起案子是由 A 女士所在地的法院受理的，依据的就是《民事诉讼法》司法解释（第二十一条）：

因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保人住所地人民法院管辖。

平时也常有朋友问道：我的城市没有保险公司的分支机构，如果发生保险纠纷，岂不是要跑很远去打官司？太麻烦了！

相信这条司法解释就可以解答大家的疑虑。

保险理赔的法律裁决，涉及《保险法》、《合同法》、《诉讼法》等大量条文，相对会比较晦涩，但如果认真看懂了，还是挺有意思的。

四、写在最后

看完今天的案例，希望大家不要抱有侥幸心理，绝大部分的保险理赔，还是按条款来处理。

打官司不仅劳心劳力，而且中国不是“判例法”国家，在实际的诉讼中，即使是类似的案件，不同的法院都可能有不同的判决结果。

对我们消费者来说，在就医前多了解保险的理赔范围，就能很好地避免理赔纠纷。之前，众安也发布过《百万医疗险有哪些缺点和陷阱？这篇教你避开百万医疗险的坑！》，感兴趣可以看看 。