意外险是怎么赔付的？4种情况一分不赔！

在量子力学中有一句话：上帝一直在掷骰子。谁也无法预料明天和意外，到底哪个先来？

交通事故，游泳溺水，高空坠物……生活中的意外防不胜防。

不少朋友有忧患意识，花几百块买份意外险，来转移一些意外风险。但对意外险的理赔全然不知。

发生意外，要什么时候报案？申请理赔要准备哪些材料？意外险理赔有没有坑？

今天，我们就来详细聊聊意外险理赔，主要内容如下：

一、发生了意外，意外险竟然不赔？

陈大爷洗澡时，不慎摔倒，家人发现时已不能自主呼吸，后经抢救无效身亡。

家人想起之前有给陈大爷买了意外险，于是向保险公司报了案。

但是家人怎么也没想到，竟然被保险公司拒赔了！

原因是陈大爷生前就有 3 级高血压，摔倒只是诱因，导致死亡的真正元凶是高血压疾病。

很多朋友还是无法理解：意外摔倒都死亡了，竟然不赔！我还买意外险有什么用？

其实，我们普通人理解的意外跟保险条款定义的意外，是不同的。并非所有的摔倒死亡，意外险都不赔。

我们要具体问题具体分析，如果是一个健康的人摔倒身亡，这种情况意外险是能赔的，因为身故最直接的原因是意外摔倒，而不是疾病。

二、意外险，到底怎么赔？

我们通常认为的“意外”就是：发生得比较突然，出乎意料的事件。比如车祸、猝死、高风险运动意外……

然而，保险对“意外”的界定要严格很多，必须同时满足以下 4 个条件：

除了满足以上条件，还要结合意外险的免责条款和投保须知来看。

比如高风险运动虽然都满足了意外的 4 个条件，但在条款里被免责了：

所以，高风险运动导致的意外，意外险是赔不了的。

此外，以下几种常见的意外情况，也是不赔的：

1、猝死

据了解，我国平均每年有 180 万人死于猝死。最近饿了么、拼多多的员工也相继发生了猝死事件。

很多人认为猝死是意外，但事实上猝死是疾病。大多数猝死的人都有心脏病，看似意外死亡，其实早已疾病缠身。

世界卫生组织（WHO）对猝死的定义是：平时身体健康或貌似健康者，在出乎预料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。

因此，猝死并不符合 “非疾病导致的” 这一条件，自然不在意外险理赔范围内。

但市场上也有不少意外险能保猝死，如果你日常面临的压力比较大，担心这类风险，建议带有猝死保障，更安心全面些。

2、部分电动车意外

我国的电动车一般有两种类型：

如果骑的是电动摩托车，没有行驶证或驾驶证，意外险就赔不了。因为无证驾驶涉及到了免责条款：

不过，如果是符合新国标的电动自行车，骑行过程中没有违反交通规则，这种是能赔的。

但因地方政策不同，有的要求上牌。像深圳，电动车如果不上牌，发生意外就赔不了。

3、个体食物中毒

罗先生吃完大排档回家后，半夜浑身酸疼，不停呕吐，经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症，可能和进食小龙虾有关。罗先生申请意外险理赔，却遭拒赔。

食物中毒符合“外界原因造成的、非自己故意的、突发的”三个要素，看似是意外事故。但因细菌感染的食物中毒，也可能是由于个人体质关系所引起的肠胃疾病。

因此，一般情况下，若是3 人或 3 人以上集体发生食物中毒，可视为意外事故。而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。

4、中暑身故

中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在因素引起。

而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。

因此，中暑不符合意外的定义，意外险自然不赔。

除了上述情况，现实生活中发生的事件可能要更复杂，没法直接判断是不是属于意外，那就要根据实际情况去判定了。

三、发生意外，如何申请理赔？

意外险看似简单，但深究起来非常复杂。

经常会有读者问：意外险出险，一定要在 24 小时内报案才能赔吗？高空意外坠落也不能赔？

下面，我们就来分析下：意外险要如何申请理赔？要注意哪些坑？

1、理赔流程是什么？

其实，保险的理赔流程大体相似，主要分为 4 步：

步骤一：报案

万一发生意外，尽快拨打保险公司客服电话进行报案。如果涉及第三者责任，应立即联系公安机关进行事故责任认定。

大家要注意，不同的意外险，报案的时间要求可能不同。

有的意外险要求出险后 48 小时内报案，有的要求 10 天内报案。通常在 “条款” 或 “保单” 上能看到，也可以直接咨询客服。

总的来说，一旦发生意外，建议大家一定要及时报案。如果拖的时间太久，可能会导致取证困难，影响理赔。

步骤二：资料收集

报案后，保险公司会有专门的理赔人员引导你提交理赔材料。一般要提供以下材料：

这里要注意，伤残鉴定机构必须是保险公司认可的，如果不确定，可以提前咨询保险公司。

步骤三：资料审核

收到理赔材料后，保险公司会进行审核，能不能赔？赔多少？《保险法》要求保险公司在 30 天内要给出结论。

步骤四：理赔

对于符合理赔条件的，保险公司要在 10 天内完成打款，理赔金将直接转账到被保人或受益人的银行账户。

这里温馨提示大家：万一发生意外，尽快报案并保留证据，这样能最大程度减少纠纷。

2、理赔要注意哪些坑？

这几年，意外险保的责任越来越多，但也同时在条款里面“加塞”了很多东西，比如：

① 部分医院不赔

大部分意外险都有除外某些医院，像小米综合意外 2020、大护甲 A 款、B 款都不赔北京平谷区等地医院。

如果在意这点的朋友就别考虑这几款产品了。

② 异地纠纷不方便

如果发生理赔纠纷，投保人要起诉保险公司，绝大多数意外险是没有限制起诉地的。

也就是说，你可以选择在自家门口的法院起诉，也可以在保险公司所在地起诉。

但有个别产品有规定地点，比如小米综合意外 2020，就需要去山东潍坊。这无疑给我们的维权设置了一道障碍。

③ 高空坠落不赔

高空坠落虽然属于意外，但也有可能赔不了。像爱永恒意外险，5 米以上的高空作业不赔。

上面这些情况这并不是说保险公司是有意拒赔，无论购买什么保险，首先看清楚这款保险的基本内容和免责条款，否则很可能买了却赔不了。

四、买了多份意外险，出险都能赔吗？

意外险杠杆非常高，两三百就能买到百万保额，很多人也入手了多份意外险。

但也有朋友会有担忧：买了好几份意外险，都可以赔吗？

其实无论买了多少保险，理赔方式无非以下两种：

意外险的保障责任主要有：意外身故、伤残和意外医疗，部分意外险还有意外住院津贴。责任不同，赔付方式也不同。

1、意外医疗，实报实销

意外医疗主要报销因意外产生的医疗费，同一笔费用不能重复报销，多家报销也不能超过实际医疗费用。

比如小李分别买了小米综合意外 2020和大护甲 A 款10 万保额，对应的意外医疗各 1 万。后来不幸车祸受伤，花了 1.5 万治疗。

那么，小李可以先报小米综合意外 2020 的 1 万块，剩下的 5 千再找大护甲 A 款报。但两份意外险最多也只能报 1.5 万。

2、意外身故伤残，可多家赔

意外身故赔 100% 保额，而意外伤残是按比例赔付，比如 10 级伤残赔 10% 保额。

但未成年人的意外身故有限额：0 - 9 岁，身故赔付不能超过 20 万；10 - 17 岁，不能超过 50 万。

意外身故伤残都是给付型，买了多份意外险都能叠加赔付。

向保险公司申请理赔时，要提供死亡证明或伤残评级，大家可以多复印几份，以便于多家理赔。

另外，如果你买的意外险有意外住院津贴，这也是可以多家同时赔付的。

五、写在最后

我们都是茫茫人海中的普通人，平安喜乐是我们由衷的期望。

虽然我们无法避免意外的发生，但是意外险可以让我们多一份安心，家人少一份牵挂。

如果你想给自己或家人买一份意外险，可点击这里查看最新的产品清单。

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愿大家平平安安 ：）