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医疗保险怎么报销?报销流程是怎样的?

原创:bob体育半岛入口
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我们都知道,医疗保险分为商业医疗保险和社会医疗保险,虽然两者都是医疗保险,但是报销时,有很大的不同。

有的人认为,“如果我同时有社会医保和商业医保,生病住院了,是不是两者都能报。”

在这里纠正一下,商业医疗保险和社会医疗保险是不能重复报销的!

今天,深蓝君就为大家介绍一下,关于医疗保险报销的相关问题。

一、商业医疗保险,怎么报销?

很多人买的第一份商业保险,就是医疗险。由于保险代理人的专业程度参差不齐,很多人也是从那时起,对保险产生了误解,认为“保险就是骗人的!我买的医疗险什么都不能赔!”

其实,是很多人在买保险时忽略了报销范围。深蓝君就在这里给大家解释一下,商业医疗保险的报销范围和流程。

1、商业医疗保险的报销范围

商业医疗保险是报销型的保险,实报实销,报销总额度不会超过花费的医疗费用总额度。

当产生医疗费用时,经医保结算,剩余的医疗费用,扣除免赔额,再按照保险合同规定的比例报销,是基本医保的补充。

所以,使用商业医疗保险理赔时,要注意它的理赔范围、免赔额和报销比例。

2、商业医疗保险的报销流程

如果不幸出险了,我们可以按照以下流程来申请理赔:

  • 及时报案

如果因为疾病或意外产生了医疗费用,要及时向保险公司报案,如果超过了报案时间,可能会影响接下来的理赔。

  • 准备理赔资料

理赔资料是否准备齐全,关系到后期能否报销,能报多少,所以,在接受治疗的过程中,应该妥善保管相应的资料及证明。

比如,保险合同、理赔申请书、身份证明文件、银行卡号、病历、医疗费用发票、费用明细清单等相关资料。

  • 等待保险公司审核

当我们提交理赔资料后,保险公司一般会在3个工作日内受理,审核一般会等一段时间,具体时间要看保险合同规定,一般情况下不会超过30日。

  • 给付保险金

审核通过后,在几个工作日内就会获得理赔。具体时间要看保险合同规定。

二、社会医疗保险,怎么报销?

社会医疗保险就是我们通常说的“五险“中的一险,我们一般称之为“医保”,医保的报销限制比较多,如起付线、封顶线、报销比例和医保三大目录,它只能用来报销部分医疗费用。

1、社会医保报销范围

医保只报目录范围内的费用,超出起付线的部分,按照相应比例报销,并且不能高出封顶线。

如下图:

医保设有三大目录,只报销三大目录内的费用:

由此可见,医保的报销范围受到很多限制,并不能解决所有的医疗费用。

医保报销后剩余的费用,可以用商业医疗保险来报销,这也是商业医疗保险存在的意义。

2、社会医保报销流程

社会医保报销,需要在定点医院接受治疗,办理流程如下:

(1)申请人提交申请材料

提交材料地点:参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。

(2)社会保险基金管理局受理申请

  • 受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核,并决定是否受理。

  • 申请材料不齐全的,在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。

  • 申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。

  • 逾期不补正,视为撤回申请。

  • 补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。

(3)申请完成

社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

三、异地就医,怎么报销?

想要异地就医报销的多,就得提前做好异地就医备案。

1、异地就医备案可分为线上和线下两种方式:

(1)线上申请备案

  • 可以选择在当地医保局官网上提交异地就医申请;

  • 或者打电话去当地社保局备案,区号+12333

  • 搜索微信小程序“国家异地就医备案“,点击“快速备案”,如实填写备案信息即可。这个方法快速便捷。

(2)线下申请备案

携带身份证、社保卡亲自前往社保局,提交备案申请表就能办理。

备案完之后,也可以直接在“国家异地就医备案“小程序上查询是否备案成功。

2、备案成功后,刷医保卡或者自己垫付结算:

备案成功后,选择在定点医院就医,就可以异地报销了,大部分地区异地就医只能报销住院和急诊费用,只有少数地区可以报销普通门诊。

以下地区可以报销普通门诊:

  • 京津冀:北京、天津、河北

  • 长三角:江苏、浙江、安徽、上海

  • 西南五省:四川、云南、贵州、西藏、重庆

如果异地就医的医院纳入了异地联网定点机构,出院时就可以直接刷医保卡报销。

如果没有纳入定点机构,就需要自己先垫付医疗费,再回参保地报销。

要注意的是,异地就医能报多少,要看两地的医保政策:

  • 能不能报销:要看就医地的医保报销范围;

  • 能报多少:要看参保地的报销比例。

医疗险的报销还是比较复杂的,购买了医疗险的朋友,在理赔时一定要注意理赔范围和条款规定,治疗和用药时最好遵循医嘱。

不要认为,买了医疗险就可以100%报销,记住它还有个前提是“合理且必要”!

四、写在最后

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免责说明:以上内容为bob体育半岛入口 意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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