我们都知道,医疗保险分为商业医疗保险和社会医疗保险,虽然两者都是医疗保险,但是报销时,有很大的不同。
有的人认为,“如果我同时有社会医保和商业医保,生病住院了,是不是两者都能报。”
在这里纠正一下,商业医疗保险和社会医疗保险是不能重复报销的!
今天,深蓝君就为大家介绍一下,关于医疗保险报销的相关问题。
很多人买的第一份商业保险,就是医疗险。由于保险代理人的专业程度参差不齐,很多人也是从那时起,对保险产生了误解,认为“保险就是骗人的!我买的医疗险什么都不能赔!”
其实,是很多人在买保险时忽略了报销范围。深蓝君就在这里给大家解释一下,商业医疗保险的报销范围和流程。
1、商业医疗保险的报销范围
商业医疗保险是报销型的保险,实报实销,报销总额度不会超过花费的医疗费用总额度。
当产生医疗费用时,经医保结算,剩余的医疗费用,扣除免赔额,再按照保险合同规定的比例报销,是基本医保的补充。
所以,使用商业医疗保险理赔时,要注意它的理赔范围、免赔额和报销比例。
2、商业医疗保险的报销流程
如果不幸出险了,我们可以按照以下流程来申请理赔:
及时报案
如果因为疾病或意外产生了医疗费用,要及时向保险公司报案,如果超过了报案时间,可能会影响接下来的理赔。
准备理赔资料
理赔资料是否准备齐全,关系到后期能否报销,能报多少,所以,在接受治疗的过程中,应该妥善保管相应的资料及证明。
比如,保险合同、理赔申请书、身份证明文件、银行卡号、病历、医疗费用发票、费用明细清单等相关资料。
等待保险公司审核
当我们提交理赔资料后,保险公司一般会在3个工作日内受理,审核一般会等一段时间,具体时间要看保险合同规定,一般情况下不会超过30日。
给付保险金
审核通过后,在几个工作日内就会获得理赔。具体时间要看保险合同规定。
社会医疗保险就是我们通常说的“五险“中的一险,我们一般称之为“医保”,医保的报销限制比较多,如起付线、封顶线、报销比例和医保三大目录,它只能用来报销部分医疗费用。
1、社会医保报销范围:
医保只报目录范围内的费用,超出起付线的部分,按照相应比例报销,并且不能高出封顶线。
如下图:
医保设有三大目录,只报销三大目录内的费用:
由此可见,医保的报销范围受到很多限制,并不能解决所有的医疗费用。
医保报销后剩余的费用,可以用商业医疗保险来报销,这也是商业医疗保险存在的意义。
2、社会医保报销流程
社会医保报销,需要在定点医院接受治疗,办理流程如下:
(1)申请人提交申请材料
提交材料地点:参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。
(2)社会保险基金管理局受理申请
受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核,并决定是否受理。
申请材料不齐全的,在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。
申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。
逾期不补正,视为撤回申请。
补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。
(3)申请完成
社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。
想要异地就医报销的多,就得提前做好异地就医备案。
1、异地就医备案可分为线上和线下两种方式:
(1)线上申请备案
可以选择在当地医保局官网上提交异地就医申请;
或者打电话去当地社保局备案,区号+12333;
搜索微信小程序“国家异地就医备案“,点击“快速备案”,如实填写备案信息即可。这个方法快速便捷。
(2)线下申请备案
携带身份证、社保卡亲自前往社保局,提交备案申请表就能办理。
备案完之后,也可以直接在“国家异地就医备案“小程序上查询是否备案成功。
2、备案成功后,刷医保卡或者自己垫付结算:
备案成功后,选择在定点医院就医,就可以异地报销了,大部分地区异地就医只能报销住院和急诊费用,只有少数地区可以报销普通门诊。
以下地区可以报销普通门诊:
京津冀:北京、天津、河北
长三角:江苏、浙江、安徽、上海
西南五省:四川、云南、贵州、西藏、重庆
如果异地就医的医院纳入了异地联网定点机构,出院时就可以直接刷医保卡报销。
如果没有纳入定点机构,就需要自己先垫付医疗费,再回参保地报销。
要注意的是,异地就医能报多少,要看两地的医保政策:
能不能报销:要看就医地的医保报销范围;
能报多少:要看参保地的报销比例。
医疗险的报销还是比较复杂的,购买了医疗险的朋友,在理赔时一定要注意理赔范围和条款规定,治疗和用药时最好遵循医嘱。
不要认为,买了医疗险就可以100%报销,记住它还有个前提是“合理且必要”!
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