两年不可抗辩条款真的有用吗？保险公司能赔吗？

最近很多朋友咨询：带病投保两年了，出险了保险公司还能赔？

之所以有这样的疑惑，源于保险中的“两年不可抗辩条款”：

合同成立2年后，保险公司不得以未如实告知而解除合同，或拒绝赔偿。

这里先不说结论，我们直接来看实际案例。

先看第一个：

案例1： （2015）深福法民一初字第366号

案情回顾：

• A先生2011年1月7日投保重疾险；
• 2014年9月确诊淋巴瘤（癌症）；
• 2014年10月收到拒赔通知书，理由是投保前未做如实告知，确诊疾病非首次确诊。

拒赔原因：

A先生在投保前，自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗，并未如实告知，且所患癌症并非首次确诊。

法院判决：

支持保险公司胜诉。 本案案件受理费1950元，由投保人负担。

这种情况就属于典型的带病投保，在投保前已经患有癌症，就算过了2年的时间，保险公司同样是可以拒赔的。

不可抗辩条款以最大诚信原则为基础，本案原告在投保时存在蓄意不实告知，违反了最大诚信原则，不适用不可抗辩条款。

如果这种情况仍然适用不可抗辩条款，那么无异于鼓励投保人的欺诈行为，不利于行业的稳定发展，所以拒赔是非常合理的，深蓝君也是完全赞同这一点。

案件2：（2014）川民初字第02957号

案情回顾：

• W先生2012年6月27日投保重疾险；
• 2014年6月26日初步确诊直肠瘤，6月30日手术，10月申请理赔
• 2014年11月收到拒赔通知书并解除保险合同，理由是投保前未做如实告知。

拒赔原因：

W先生在投保前，已患有心绞痛、冠心病、高血压等疾病，未履行如实告知义务以致足以影响保险公司决定是否承保的事实。

法院判决：

保险公司支付W先生保险理赔金。

法院认为：

1、W先生已缴纳2年保费，保险公司已丧失单方解除合同的权利，对其辩称解除合同的意见本院不予支持。

2、保险公司辨称W先生带病投保，提交了病历复印件一份，但并未提供相应证据加以证明，并且W先生主张的病种与理赔的恶性肿瘤并非同一种疾病，
所以法院对保险公司的辩解意见也不予支持。

个人点评：

上面的案例就是一个典型的虽然未如实告知，但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定，顺利获得了理赔的案例。

保险公司没办法证明未如实告知的冠心病和直肠癌之间的因果关系，且已经过了2年，由于不可抗辩条款的规定，获得了理赔的案例。

案例3：（2014）连商终字第00224号

案件回顾：

• 2010年4月C先生投保某重疾险。
• 2010年12月，C先生在县人民医院因“发现肾功能不全八月余，气喘六小时”入院，诊断为慢性肾功能不全、心功能不全、高血压3级极高危。（投保时存在不如实告知），2011年1月C先生出院。
• 2011年4月18日（已过等待期），慢性肾功能不全（尿毒症期）。
• 2012年2月20日又因此病住院，出院时医院建议C先生每周透析3次。
• 2012年10月26日入院治疗诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
• 2013年4月，C向保险公司申请保险理赔，保险公司于2013年5月14日作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

简要回顾：

投保人并未如实告知肾功能不全、高血压病史多年带病投保，并且在过了等待期，投保后2年内三次住院治疗，入院诊断均为：慢性肾功能不全（尿毒症期）。

直到2012年10月，医院确诊患有慢性肾功能衰竭（尿毒症期），在过了2年后向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，并且进行诉讼。

一审判决：

虽然C先生投保时未作如实告知，足以影响保险公司决定是否同意承保，保险公司有权在合同成立之日起二年内行使合同解除权。

但合同成立日期为2010年4月15日，保险公司于2013年5月14日作出解除合同的理赔决定也已超过二年期间，所以保险公司应当承担给付C先生保险金的责任。

保险公司申诉

C先生在保险合同成立2年内已出现保险事故却恶意拖延至2年后申请理赔，应当拒赔。

法院认为：

保险合同中约定的保险事故即理赔重疾是：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），且透析满90日以上。

慢性肾功能不全（尿毒症期）≠ 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），应为肾功能疾病的两个不同病情阶段，C先生在投保前后患有的肾功能不全，并不是合同约定的保险事故。

保险公司主张慢性肾功能不全必然会病变为慢性肾功能衰竭，实质为同一疾病，但其未进一步证明该观点，就算是同一疾病，但合同约定达到90天肾透析的理赔条件，所以保险公司主C先生投保时已患有保险事故的观点法院不支持。

二审结果：

驳回上诉，维持原判，保险公司需要继续履行合同进行赔偿，案件受理费用1050元，由保险公司公司承担。

深蓝君点评：

这个案例非常复杂，投保人为医生，在投保时不仅没有如实告知，而且在投保 2 年内就进行了肾透析。

虽然通过不可抗辩条款获得赔付，但是我们可以看到结果还是存在很多不确定性；虽然最后法院判决赔了，但是就算不赔，我也是支持的。

保险公司赔付的钱，都是所有投保人的钱，如果大家都是这么干，势必违反了公平性原则，赔的钱都是所有投保人共同承担的。

而且这样的事情多了以后，保险公司也许是提高保险价格，也许是提高购买保险的健康门槛，最后让买保险越来越难。

为此我也和深圳擅长保险法律事务的汤律师交流看法，以第三个案件为例：

如发生在一线城市，二审法院不会完全偏向消费者，因为法院认为消费者是具备一定知识和交易经验的（当投保人是医生时更应该有这种判断）。

所以也就往往不再在司法中将保险公司视为交易中绝对强势一方而予以施加更多义务。

所以，能够预见的是，随着教育水平进步和经济发展，以后消费者在保险官司中被“偏袒”的情况将减少。

所以第三个案件，建议大家看看就好，发生在别人身上的事情，未必能发生在我们身上。

上面的判决案例都是网上公开信息可以查到的，这也只能代表现阶段对类似案件判决的一些观点。

目前国内保险销售人员素质良莠不齐，而很多投保人也没有基本的金融、医学知识来严肃对待投保这件事情，甚至会出现“只要没有住过院，健康告知一律填否”的恶劣销售误导。

所以不可抗辩条款的出现，是符合我们国家保险行业现状的，可以避免由自己疏忽大意导致一些事项未如实告知。

只要过了两年不可抗辩期，保险公司没有提出异议的话，那么将来不能以此为拒赔理由了。

但是两年不可抗辩条款是为了保护非主观恶意带病投保的消费者，而不是小部分人恶意带病投保的凭据。

我国是大陆法系国家，同一件案件，不同的法官可能有不同的判决。

如果案件发生在一线城市，法院未必会偏向恶意隐瞒的消费者。

能够预见的是，随着教育水平进步和经济发展，以后消费者在保险官司中被“偏袒”的情况将减弱。

所以两年不可抗辩条款，绝对不应该成为小部分人带病投保钻空子的理由。

如果人人都是这样操作，那么保险公司在设计产品时可能会加强核保，甚至提高保费来作为应对的。

最后，成本还是由所有消费者来承担。

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