保险拒赔的原因有哪些？为什么生病住院保险不能赔？怎样顺利理赔？

常言道：人吃五谷杂粮，也生百病。

生病免不了要去医院，而市面上大大小小的医院，着实让人眼花缭乱，很多人犯了难：

那么，今天我们就跟大家聊聊医疗机构那些事。看看普通人如何避开不靠谱的医院，避免拒赔？

主要内容如下：

一、明明买了保险，为何会拒赔？

陈先生前段时间反复肚子痛，想去医院检查看看是怎么回事。

他本来想去公立大医院，但三甲医院挂号难，看个病都排到一个月后了，实在是等不及。

于是，他上某约号 app 浏览，看到某私立医院的宣传：“肛肠专科医院”、“医保定点”……

陈先生觉得能用医保报销，还是专科医院，总比综合性医院强，所以就大胆前往。

可是，结果却让他大失所望：

明明去的是正规的医保定点医院，网上查的信息也说是三甲医院，怎么还会被拒赔呢？

我们先来看陈先生买的医疗险对医院的约定：

虽然这家私立医院网上显示是三甲医院，但保险公司根本不认可。在国家卫生健康委员会的官方公众号 “健康中国” 根本查不到评级信息。

所以，医院不符合条款约定，保险公司拒赔也是有理有据的。

二、公立or私立医院，傻傻分不清？

现在的人越来越重视健康，每年免不了要去几趟医院。

但市场上的医院名称五花八门：民营、私立、综合、专科、诊所等，稍不注意，你就变成待宰的羔羊，甚至病可能还越看越严重。

医院太多，哪家才是好医院？我们要如何避开那些坑人的医院？

1、医院，都有哪些分类？

截止 2020 年底，全国共有医疗机构 102.3 万个，其中医院就有 3.5 万家。

我们按照医院的性质和等级，做了以下分析：

从表格看到，无论是公立医院，还是私立医院，都可以参加等级评定，分为一、二、三级。等级越高，说明医院综合实力越强。

大部分人普遍认为叫“二甲”、“三甲”的，肯定是公立医院。其实只要达到评级标准，私立医院也有“三甲”的。

2、这些不正规医院，要警惕！

有读者向我们吐槽：公立医院有时候对待患者非常粗暴，不像私立医院，让人如沐春风，宾至如归……

公立医院的体验有时候的确让人一言难尽，但不可否认，公立医院要正规很多。有些私立医院就像一条蚂蟥，要把患者身上的血吸干……

尤其是某些专科医院：男科、妇科、皮肤病、不孕不育、美容整形等，这些往往是重灾区。

如果你有遇到治疗费有优惠的情况，比如做手术还能打折，甚至能讨价还价，这肯定是事出反常必有妖！就要提高警惕了。

不过，私立医院也有很不错的，像一些高端的私立医院就很受中产家庭的青睐，比如和睦家、百汇、明德医院等。

不同的医院除了会影响看病的体验，甚至还会影响保险理赔，我们在下部分来详细解析。

三、想要顺利理赔，要去哪些医院？

很多朋友只知道：保险是个好东西，生病住院可以报销或者赔一笔钱，不至于因病致贫。

但大部分人不知道理赔对医院是有要求的。下面我们就来看下买了重疾险、医疗险、意外险、寿险，要去哪些医院就诊才能顺利理赔？

1、重疾险

重疾险能不能理赔，主要看是否符合理赔条件。

我们翻了十几款高性价比重疾险产品的条款，发现基本上都要求二级及以上公立医院。

虽然在现实中，很少人的重疾险会因为医院不符合，而遭到拒赔。因为一旦患了大病，大家一般都会去大医院就诊，毕竟大医院医生业务水平高，经验足，疾病治愈的可能性更大。

但大家还是要注意，最好是到二甲以上公立医院就诊，避免产生理赔纠纷。

2、医疗险

我们看了市场上比较受欢迎的医疗险，发现条款基本是这样约定的：

绝大多数医疗险只能报销二级及以上公立医院普通部的医疗费。如果你想报销特需部的费用，只能考虑千元以上的中端医疗险，就医体验会更好。

如果你预算非常充足，想享受高端私立医院的优质医疗服务，比如海外就诊，可以选择高端医疗险，费用至少一万多。

还要提醒下大家，同一地区医院等级越低，医保报销比例越高，比如医保范围内的费用，二级医院报销会高于三级医院。

如果你买的医疗险只保社保内费用，像小额医疗险，如果生病去一般的医院也能治好，那建议你去保险公司认可的等级较低的医院，能报销更多。

3、意外险

意外险，主要分为意外身故、伤残，以及意外医疗。

我们对比了小米综合意外2020、大护甲 A 款、好意保老人意外、大保镖Ⅱ（少儿版）的条款，发现不同产品对医院的要求也不同。

主要有以下 3 种：

如果要求医保定点医院或二级及以上医院，即能刷医保卡的定点医院以及二级及以上的公立、私立医院都符合条件。

但有些意外险报销要求必须经过医保报销，如果选择一家非医保定点的私立医院，那肯定就报销不了。

看到这，你可能会有疑问：发生意外人命关天，谁会考虑哪家医院能不能理赔？不是约定的医院就赔不了？

在紧急情况下，有些保险公司允许紧急就医，但大多数产品并没有在条款或保单上写明。

为避免理赔纠纷，建议大家还是去二级及以上公立医院比较保险一些。

4、寿险

寿险，主要涉及两大责任：身故和全残。两者对医院的要求略有不同：

除了以上所述，大家还要留意一些特殊情况，比如：

总而言之，产品不同，对医院的限定可能也不同。大家在买保险的时候，一定要先了解清楚，避免发生理赔纠纷甚至拒赔。

如果不确定就诊的医院能否报销，可以致电保险公司确认；也可以通过 “国家卫生健康委员会” 官网（http://zgcx.nhc.gov.cn:9090/unit）或公众号 “健康中国” 查询医院等级。

四、写在最后

知乎有位网友说：当得知自己得了癌症那一刻，顿时觉得世界黯淡无光，自己的人生跌入谷底。转念一想，幸亏还有份保险，给自己增添了一丝底气……

这次关于医院等级的科普，也希望帮助大家了解一些理赔的门道，让保险真正发挥作用。

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