南太湖健康保怎么理赔？适合哪些人买？

近日，浙江湖州市民也迎来了他们的首款专属惠民类医疗保障——南太湖健康保。

这款产品每年100元，最高可获得300万的赔付。更重要的是，它不限年龄和职业，没有健康告知，得过大病也能买。

产品一上线就吸引了众多湖州市民参保，对于还在观望的小伙伴则存在有很多疑问：南太湖健康保究竟保什么？有哪些特点？适合哪些人买？

下面，我们一起来看看。

一、南太湖健康保，保什么？

为了方便大家了解，我们整理了南太湖健康保的保障内容：

可以看到，南太湖健康保保障医保内的合规医疗费、自费药品费和20种高值特效药品费，报销方式如下：

• 合规医疗费用；被保人在定点医疗机构里住院和特殊病种门诊治疗发生的医保范围内费用，经社保等各种报销后，扣除5000元免赔额（不含大病保险起付线），其余按50%比例赔付，上限100万。
• 自费药品费用；在定点医疗机构内住院和特殊病种门诊治疗期间的指定药品费用，扣除1万免赔额后，按50%赔付，上限100万。但需注意的，市外就医，报销比例将减半至25%，
• 20种高值药品费：20种指定昂贵药品，含送货到家运费。 在扣除1万免赔额后，其余按50%赔付，上限100万。

20种高值特药清单如下：

20 种特定药品涵盖的范围还是比较广的，常见的白血病、乳腺癌都包含在里面。

二、南太湖健康保，适合哪些人买？

南太湖健康保的虽然有300万的保额，但报销范围小、报销比例低，只能报销 50%。真正算下来，自己还要掏不少钱。

因此，身体健康的朋友，建议优先考虑百万医疗，最多能 100% 报销，保障也更好。

但如果是下列三类人群，可以考虑买一份南太湖健康保。

1、年龄偏大

市面上大多商业医疗险在投保时对年龄有要求，60周岁以上很难买到适合的产品。而南太湖健康保不限年龄，即使90岁的老人，也是可以投保的。

2、身体较差

南太湖健康保不需要体检，即使带病也可以买。既往症导致的合理费用也能报，如果购买百万医疗险，因为某些疾病不能购买或被除外，可以选择南太湖健康保作为补充保障。

3、高危职业

一般商业医疗险对职业的限制是很严格，很多产品对高危职业是不保障的。但南太湖健康保不限职业，即使是高危工作者也可以购买。

三、南太湖健康保，怎么理赔？

已经买了或者打算买南太湖健康保的朋友，肯定想知道它是怎么理赔的，举个例子：

贾先生5月21日投保了南太湖健康保，后面因肺癌住院，一共花了 30 万，经医保报销后，医保内需要掏 7 万；医保外的费用 9 万，其中符合自费药品清单费用共花费3.4万。

出院后，需使用肺癌特药“泰圣奇”，共花费7万元。

通过南太湖健康保，可以报销：

• 合规医疗费用：（7 万 -2万- 0.5万）* 50% = 2.25 万
• 自费药品费：（3.4 万 - 1万）* 50% = 1.20 万
• 高值药品费：（7 万 - 1万）*50%=3万

一共报销：6.45 万

如果贾先生没有参保南太湖健康保，他需要承担23万元，使用南太湖健康保后，自己需承担16.5万元，确实减轻了一定的经济负担。

这里也需要提醒大家，合规的医疗费一定先用医保报销，不然南太湖健康保一分钱也不能报销。

四、如果不幸出险，南太湖健康保的理赔流程怎样的？

“南太湖健康保”出险客户理赔是与基本医疗保险一卡结算的，不需要单独报案。

具体的理赔流程为：

合规医疗费和530种自费药品费：在一站式结算上线前产生的费用，共保体会进行统一清算，并将应赔付部分费用及时赔付。

一站式结算上线后，不论在市内还是市外（含省外），均可以实现一站式结算。市外就医时未使用医保卡结算的人员需将就医相关资料带至参保地医保经办窗口进行报销赔付。

20种高值药品费：在一站式结算上线前，需要参保人主动到参保地医保经办窗口申请报销。

一站式结算上线后，被保险人满足目录外高值药品清单使用条件，且在市内就医的，可实现一站式刷卡结算。若在市外就医的，在申请理赔服务审核通过后，可以提供配送服务，并凭相应票据至参保地医保经办窗口申请报销。

五、写在最后

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