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一文看懂：保险公司到底是如何理赔的！

原创：bob体育半岛入口

2022-01-142022-01-14 14:06:59

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关于保险理赔的问题，一直是大家关心的热点，道理谁都明白，大家连续缴费多年，如果风险发生却拿不到理赔款，是所有人都不愿意看到的。

关于理赔我们之前有过很多的文章讲解，同时昨天深蓝君和一位受理过大量保险理赔诉讼案件的律师，进行了长时间的沟通。今天希望能给大家一些实用有效的建议。今天我们的主要讨论的内容如下：

保险公司理赔的流程和原则是怎样？
大的保险公司理赔真的就顺利吗？
关于理赔纠纷，目前有哪些法律诉讼？
两年不可抗辩条款，需要怎样理解？

一、不同保险公司，理赔标准不同吗

谈这个话题之前，我们看一个粉丝的留言，在理赔的问题上具有很强的代表性：

为了避免做广告，深蓝君隐去了这2家公司的名称。同时我也认真的查阅了很多资料，目前国内没有任何数据能证明大公司理赔一定比小公司理赔好，相反一些大公司由于保单数量较多，每年的投诉量也会较多。

其实这个问题的本质原因是大家对于保险公司的不了解，下面我们分别说一说。

保险理赔和公司大小的关系：

首先要澄清一个概念，不是大家看过广告的就是大公司，没听过的就是小公司。

截至2020年6月，国内有产险公司87家、寿险公司75家、再保险公司13家，每个公司都有自己的定位和战略，不是每家公司都会铺天盖地的进行广告投放，自然也不是大家没听过的公司就是小公司。相反有很多很低调务实的公司，广告投放少、运营成本低、产品设计合理，越来越受市场的认可。

我们买的保险，本质就是和保险公司签订的一份合同，关于保障内容、理赔约定，从签订的那一刻起，就以法律合同的方式确定下来了。理赔和公司大小、规模、知名度，在深蓝君看来是没有任何关系的，是否能够理赔取决于合同条款本身。

保险公司是如何理赔的？

保险公司每天会有各种理赔报案，理赔在保险公司看来和销售出单一样，是最正常不过的事情了，因为在设计保险的时候，已经考虑了理赔概率，除去理赔款之外，保险公司还有很多利润的。

不会因为你有亲戚在保险公司工作，理赔的时候就会照顾你，自然也不会刻意刁难某一个人。保险公司是一个庞大的分工明细的机构，规章制度极为成熟，理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。只关心你是否能够达到理赔的标准，而从来不关心你是谁！

保险理赔原则就是：不惜赔不错赔不烂赔。

以深蓝君比较了解的一个保险公司为例，每个理赔案件有严格的流程，要经过完整的督导、检查流程。全省参与理赔的人员有几百人，其中有拒赔权限的，屈指可数。

二、关于理赔纠纷，有哪些诉讼？

现在媒体极为发达，保险公司都特别在乎自己的声誉，在各种资料准备齐全的情况下，深蓝君见过当天理赔款到账的情况。下面以重疾险理赔为例：

正常理赔流程如下:

报案：被保险人报案，提交各种资料
初审：符合标准正常理赔，几天内理赔款到账

存在异议的情况：

报案：被保险人报案，提交各种资料
初审：初审不通过，转入协谈流程
协谈：会有专门的协谈人员和被保人沟通，具体就是初审的结果是什么，赔不赔，赔多少。双方无法达成一致意见，则转入调查流程。
调查：保险公司委托第三方机构进行调查，并且根据调查的结果，再次和被保人进行沟通，如果仍无法达成一致，那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

目前有很多专注于保险诉讼的律师事务所，深蓝君昨天请教的专家就是深圳某律师事务所的合伙人，近年来受理了大量的保险理赔纠纷的案件。据了解，目前他接触的理赔纠纷比较多的是：重疾险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷等，定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

关于意外险的纠纷：

比如跑步猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外，我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的。

保险公司对于意外的定义是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

纠纷举例1：

比如小A同学为人随和家庭和睦，在早晨做饭期间突然坠楼身亡，保险公司没办法确定这位大叔是自杀，还是由于登高取物意外坠落身故，所以就会形成纠纷。

纠纷举例2：

小A同学入住酒店用餐期间饮用半斤白酒，饭后由于呕吐导致呕吐物窒息死亡。这里就有一些纠纷，比如呕吐物窒息是否属于意外，另外虽然合同条款对于醉酒是免责的，但是并没有定义什么是醉酒。

上面2个例子都是深蓝君举的例子，从法律的层面并不严谨，仅作举例所用。

重疾险理赔的纠纷：

我们都知道重大疾病的理赔标准主要分为以下3类：

确诊达到疾病程度才赔付：比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等，这些比较好理解，只要确诊了就赔付。
达到某种症状的状态才赔付：比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失，这些更多是状态的约定。
需要经过规定的手术才赔付：比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。

这里深蓝君为大家找到了一个重疾理赔纠纷的案例，大家可以看一下：

小A同学由于罹患急性坏死性胰腺炎，报案申请理赔，但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术，而小A同学采用的是胰床插管引流术，虽然新的技术同样达到治疗效果，但是和合同约定并不相同。

最后法院判决保险公司赔偿，而且保监会后续也对类似情况专门发文，保险理赔应当顺应医学发展潮流，也是对我们投保人极大的保证。

也有一些是由于代理人在销售时由于各种原因，没有如实告知全部条款内容，或者是在投保时忽视了免责事项，所以导致投保人对保险期望过高，导致理赔时发生纠纷。

还有是由于投保人未如实告知、等待期出险等引起的，下面我们就说一下如实告知和保险理赔的事情。

三、买保险，你应该这样健康告知！

关于如实告知我们之前已经有了详细的讲解，在实际的工作中，深蓝君遇到很多受健康告知而苦恼的朋友，大部分在我看来都是自己吓唬自己。

线下投保的告知：

针对线下投保的长期保单，深蓝君建议：只要是健康告知问卷询问到的内容，都应该如实回答。

写到这里，肯定会有一些朋友有个疑问，

我需要把我过去的医疗记录都列出来吗？比如几个月前的发烧、几年前的摔伤半月板检查、十年前的门诊检查记录？

如果真的费劲心思仔细回忆，相信大家还是能列出来很多条的。我们看看保险法是如何规定的。

保险法第十六条：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只有那些足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的，需要进行如实告知。如果未告知的的内容对承保结论没有影响，保险公司是不能拒赔和解除合同的。

如果不确定自己的的问题是否影响承保，或者代理人也没办法给你专业的意见，那么深蓝君建议你如实告知。保险公司的核保团队都具有深厚的医学背景和实际经验，这个问题就交给他们处理就好了。

线上互联网保险的告知：

关于线上投保的产品，采用的是询问告知的方式，没有问到的是无需告知的。

比如说有的产品只问了被保人是否有肝硬化，那么即使你是乙肝大三阳都不需要告知。

关于如实告知的问题，我们之前有过专门的文章讲解，点击这里查看：健康告知是什么？怎么告知？一文读懂

四、不可抗辩条款，你需要知道这些

2009年保险法修改生效的“两年不可抗辩条款”是非常有利投保人的内容，对中国保险行业有着积极的深远的影响意义。

深蓝君为大家通俗的翻译一下：

投保人有义务如实告知自己的身体健康情况。
由于投保人故意或过失，合同成立2年内，保险公司有权解除合同和拒赔。
合同成立2年后，保险公司不得以未如实告知而解除合同，或拒绝赔偿。

为什么深蓝君无比的赞成两年不可抗辩条款，主要原因如下：

保险行业的现状：我们国家保险行业和发达市场是不同的，目前采用的是宽进严出，每年大量的新人进入保险行业，造成了行业的混乱。并且我们购买保险时候没有录音录像，很多时候到底是代理人工作没做到位，还是投保人故意隐瞒病史投保，是非常容易扯皮的。有了2年不可抗辩条款，避免了很多纠纷，同时也保护了保险行业的声誉，促进了行业的繁荣。
专业的医学用语：我们在投保的时候，个人健康告知部分有着大量的医学专业术语，密密麻麻的文字和疾病内容，不太容易理解，而且极度考验我们的记忆力。

所以深蓝君还是特别支持不可抗辩条款的，为监管层点赞。

这里不是建议大家熬过2年就万事大吉，目前的所有的门诊/住院记录都是通过医保记录可以查到的，想要隐瞒太难了。