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医保到底是怎么报销的?看完不花冤枉钱!

原创:bob体育半岛入口
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信我!这是关于医保报销讲解最全的一篇内容了,看完受用一生。

在社保中,作用最大,与咱们生活最紧密相关的肯定是医保。

一场大病就可以令无数人倾家荡产了,而医保则保证了我们“有病能医”的最基本尊严。

人人都有个医保,但会报销的却是寥寥无几,今天我就来帮大家一站式解决。

主要内容如下:

  • 职工医保、居民医保有什么不同?

  • 医保可以报销哪些费用?

  • 医保能报销多少钱?流程是怎样的?

  • 如何办理异地就医手续?

  • 如何办理社保卡、医保电子凭证?

  • 新生儿医保怎么办理?

  • 医保怎样报销得更多?

一、职工医保、居民医保有什么不同?

咱们去医院看病,无非就是门诊或住院花费,职工医保、居民医保都是可以报销的。

医保只能用一个,我们参加其中一个就够了。

比如你在外地上班,公司交了社保;老家的居民医保(新农合)就可以停了,反正也不能重复使用。

因为缴费多得多,所以相对于居民医保,职工医保也会有三大优势:

1、如果遇上住院等巨额花费,职工医保报销比例、报销额度会更高。

2、职工医保累计交满一定年限后,比如上海交满15年,退休后就可以免费享受了。至于没有交够年限怎么办,在文章第九部分中第6点会有解答。

而居民医保需要一直交下去,交一年就保一年。

3、职工医保会有个人账户,比如说,你在上海工作,月薪1万,每个月缴纳:

  • 公司:10000 × 9.5% = 950元 →统筹账户

  • 个人:10000 × 2% = 200元 →个人账户

统筹账户的钱是归国家支配的,可以让我们住院等大额花费得到报销;

而个人账户的钱,则是自己支配,去看门诊、买药都可以刷社保卡的钱。

而居民医保,个人账户已经逐步取消了。

二、医保可以报销哪些费用?

虽说都能报销医疗费用,但是花了一万块,有人可以报销好几千,有的人却一分都不能报!

这又是为什么?

要想医保可以帮我们报销,那得满足两个条件:三大目录内费用、定点医院

医保三大目录

只有在医保目录内费用,才可以得到报销:

可以看到,医保主要报销药品、诊疗、服务设施 这三大目录内的费用。

不过,对于医保目录咱们也要注意三点:

  • 只有甲类药 100% 报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报90 %,那剩下的10 %则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。

  • 特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正等诊疗费,也不在报销范围内。

  • 只报普通床位费:如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。

所以明白了吧,有些人就算花了几十万,医保也没有报销多少,就是因为大部分费用不在医保目录内。

这里分享给大家,如何查询医保目录内药品有哪些。

在微信,打开支付城市服务 → 五险一金(医保) →医保药品目录查询 就可以自查了:

② 定点医院

要想费用得到报销,除了得在医保目录内,我们还得去定点医院、定点药店。

怎么查有哪些定点医院、药店,也简单得很,

还是打开你的微信,支付 → 城市服务 → 医保 → 医保电子凭证 → 支持的医院/药店:

三、医保的报销流程是怎样的?

这个问题其实很简单,不过实在太多朋友纠结了:

医保究竟是怎样报销的?每次都是刷我医保卡的钱,哪有报销啊?

我们根本不用想这个问题,每次去医院挂号、买药等都带上你的医保卡就行了。

自刷你的医保卡起,医院就会连接医保系统,能报的就会自动走报销流程,最后结账就已经是结算好了,不能报的你操心也没用。

医保的报销其实可以分为三部分:门诊、住院、大病二次报销。

我以天津的职工医保为例,逐一分析这三部分费用是如何报销的:

①职工医保,门诊能报多少钱?

先看门诊,平日里的感冒发烧、小病小痛,咱们在门诊就可以解决。

不过往往会存在一条起付线,比如天津的就是800,只要超过后才能报销,一年最多报销7500.

比如,老王在一级医院门诊看病,花了1000元。

那么可以报销:(1000-800)× 75% = 150元。

剩下的费用,老王只能自付,或者刷医保卡的钱了。

普通门诊花费不多,不过如果是肾透析、糖尿病等需要长期在门诊治疗的特殊门诊,这部分费用会更贵,所以医保报销比例往往也会更高:

②住院能报多少钱?

如当生病住院了,医保这个时候就会显示出大作用了,一年最高可以报销45万!

举个例子,

还是老王,他生病后在三级医院住院,一共花了 30 万,其中,22 万属于医保内费用,可以通过医保来报销。

报销过程如下:

  • 1700 元 - 12 万部分:( 12 万 - 1700 )* 85% = 10.05 万 12 万 - 45 万部分:( 22 - 12 )* 80% = 8 万

则 老王一共报销:10.05 + 8 = 18.05 万,

由于医保内费用一共为 22 万,报销后老王还要承担 3.95 万。

③大病二次报销

这个大病二次报销,目的是进一步减轻我们老百姓负担。只要花费到一定数额,住院报销后,还能继续报销。

上面说到,老王住院一共花了30万,他付 3.95 万,超过了 2 万起付线,可以进入二次报销。

  • 2 - 10 万部分:( 3.95 - 2.1202 )* 60% = 1.1 万

经过大病保险二次报销后,老王则是一共可以报销:

18.05 + 1.1 = 19.15 万。

医保报销费用达到总费用 63%,报销情况还不错。因此,如果是上班一族,建议一定要交职工医保。

各大城市的医保报销比例、额度、二次报销规则等也是各不相同的。

四、如何办理异地就医手续?

医保不是全国通用的,如果你在广州交医保,却在北京看病,那就得提前办理好异地就医手续。

否则,你的医保报销比例会大幅下降,甚至报销不了。

这主要分为三种情况:

  • 临时就医:短期旅游或出差时,突发疾病需要紧急就医。

  • 异地转诊:如果得了重病,而当地医疗条件有限,那就需要转到外地的大医院。

  • 长居外地:有些老人退休后,会去子女工作的城市带孙子。也有些人由于工作原因,被单位派去外地常驻。

①临时就医

我咨询了多地社保局,大部分地区都是可以报销的。保留好发票单据,回到参保地去医保局报销就行了。

不过有些城市会严格一点,急诊也要求临时电话备案,大家要稍微注意一下。

②异地转诊

如果当地医院不行,想前往外地更好的医院就医,这就需要申请异地转诊。

这种情况关键就是要得到主治医生开具的转诊证明,不是你想转就能转。

如果当地就能治疗,仅仅是为了更好的医疗条件,一般医院都不会开具;

否则大家都跑去大城市就医,无疑加剧了医疗资源的供需矛盾。

没有转诊证明,报销比例会下降不少,甚至不能报销!

③长居外地

这种情况最为普遍,也最简单,我们办理好异地就医备案就行了。

医保局今年推出了异地就医备案小程序,在微信上就可以办理异地就医备案,不过目前仅限部分城市。

如果你所在地不支持,那就需要带上资料回到老家的医保局申请办理了。

步骤1:

在微信搜索“国家异地就医备案”在微信小程序搜索“ 国家异地就医备案 ”,就能看到,然后进入。

步骤2:

进入小程序后,点击【快速备案】。

首次使用时,要进行实名认证、人脸识别,只需要认证1次,认证成功后即可办理备案申请。

选择备案时,要 按照个人的实际情况选择备案类型,如实填写每一项备案申请信息,信息确认无误后,就可以提交了。

除了给自己进行备案,也可以给他人进行备案。给别人备案时,也需要进行人脸识别,或上传备案人的身份证。

步骤3:

在小程序底部的菜单栏【备案状态】,可以查询提交成功的备案申请状态。

一般情况下,两个工作日内 能够完成审核。只有确保备案成功之后,在异地就医看病时才能使用医保正常进行结算。

但也要提醒大家留意两点:

  • 备案前:确保不要选错 参保地,万一操作有误,可能会影响到自己现有的医保待遇。

  • 备案后:暂不支持在线取消备案,如果需要取消,要按照 参保地 的相关规定进行取消,可拔打参保地区的社保局电话12333进行咨询。

需要注意的是,对大部分地区来说,医保异地备案是长期有效的;如果要回老家使用,一般需要先撤销备案。

由于各地政策有差异,大家在回老家看病之前,最好先向社保局了解清楚,以免影响自己的报销福利。

更多关于异地就医到底怎么报销,可以点击查看《异地就医怎么报销?能报销多少?》这篇文章。

五、如何办理社保卡、医保电子凭证?

①社保卡

现在的医保、养老、工伤等所有功能,基本都应该整合到一张社保卡内了。

参加职工社保,公司人事会帮我们办妥,不用操心;或者自己也可以去银行申请,非常方便。

②电子社保卡、医保电子凭证

在医院往往排队就要几小时,轮到自己时,发现忘记带医保卡了,真的欲哭无泪。

别慌,在手机领一张电子社保卡,或者医保电子凭证就行了!

支付宝→ 市民中心 → 电子社保卡(本地热门)就可以搞定了,去看病买药都不需要实体医保卡了(可能个别医院还不支持)。

电子社保卡的功能是包括医保、养老保险等业务的,你得先有实体社保卡才领能开通。

而医保电子凭证,则是参加了医保就能开通;而且还能查询定点医院或药店,医保目录内药品,非常方便。

六、新生儿医保怎么办理?

新生儿医保、学生医保其实都是属于居民医保,交一年就保一年。

在很多地方,在宝宝出生的三个月内办理好少儿医保,那么从出生当天起的费用都可以报销!

比如说,孩子在7月出生,即使在9月才办好医保,7月-8月的医疗费用也可以得到报销!

不过,一些地方可能要求在一个月内办好,所以越快越好,别错过黄金时间。

这里以深圳为例,讲解下少儿医保的办理流程:

这和居民医保一样,如果宝宝是当地户口,流程很简单,带上资料去社保局或街道办等机构办理就好了。

但如果是外地户口的,很多城市都很难办理,往往需要父母至少有一个人持有当地居住证,或者干脆办不了。

这种情况可以回老家办理好,然后办好医保异地就医备案就行了。虽然麻烦点,但毕竟保障重要嘛。

等到孩子上学了,在学校可以直接办理学生医保,就不用操心了。

七、医保怎样才能报销最多?

虽说还是这个医保,报销比例、医保目录咋都改变不了。但是留意以下几点,也许可以帮你报销得更多。

①绑定定点医院

虽说医保定点医院很多,但不是去任一家定点医院都可以报销的,往往需要我们绑定几家医院。

比如深圳一档医保,去任一家医保定点医院都行;

但是二档医保就需要绑定一家社康医院,门诊费用只能在这社康医院才能报销。

广州的医保,也需要绑定一大一小医院,即一家三级和一家社区医院。

我们去这些定点医院,才会报销的更多。

②小病小痛不要去大医院

绝大部分城市的医保政策,都是医院等级越高,报销比例越低。

以郑州医保为例,一级医院能报销75%,而三级医院只能报55%,整整下降了20%。

所以咱们如果只是一些小病小痛,就没必要去大医院凑热闹了;在小医院报销得更多,拿号也更快嘛。

③医保尽量不要断缴

除了报销比例,报销额度也非常重要。

为了鼓励连续参保人,很多城市医保都是参保越久,每年能报销得越多。

比如深圳,只要连续参保,报销额度会逐步提高;如果连续参保 6 年以上,最高能报销160多万。

所以,我们医保最好就是尽量不要断缴。

④尽量用医保目录内药物

在上面第2点医保可以报销哪些费用中,已经介绍了如何查询目录内药品。

甲类药可以全部报销,乙类药可以按比例报销,丙类药则是全部自费。

所以如果想省钱,那就尽量选甲类、乙类药物就好。

如果药效差不多,没必要一定要用那些丙类药。

国家医保虽好,却是建立在国力的基础上,这决定了现阶段的医保是“保而不包”的。

所以对于有预算的朋友,我建议都可以好好考虑配置一份百万医疗险

一年不过几百,却能最高报销几百万,是医保的有力补充。

八、写在最后

现在互联网越来越发达,生活也方便了很多,一些异地就医的手续通过手机就能办理。

不过也要提醒大家,大多数情况下,报销比例与当地就医相比,仍然要低一些。

如果你担心这一点,也可以买份百万医疗险,不管医保报了多少,剩余部分都能再次报销。

医保让我们 “有饭吃”,但要“吃得好”,还是要商业保险来补充

最后,如果你在买保险时遇到什么问题,或是不知道买哪个产品,可以 点击下方预约1对1 保险规划服务,bob体育半岛入口 给你提供专业的建议。
免责说明:以上内容为bob体育半岛入口 意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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