哪些情况，重疾险会拒赔？

大家好，我是专心君。

文章开头，先做个调查：你觉得买保险，最怕什么？

作为一个扎根保险行业的圈内人，我最怕的是拒赔，尤其是重疾险。

每年大几千保费出去，最后指望用上的时候，是这也不赔、那也不赔，确实没法说理。

今天就为大家盘盘买重疾险最容易忽视的 4 个细节，做好这四点，能大大降低被拒赔的概率。

一、未达到重疾险的疾病理赔标准

聊理赔前，咱捋清楚一个概念：重疾险保什么？

光从字面意思上理解，保的是重大疾病。

比如常见的癌症、心脑血管疾病、急性心肌梗塞等等......

看到这些疾病，很多人会误以为只要疾病名称相同，就能得到理赔。

事实并非如此。

根据中保协会制定的新版重疾定义标准，是规定了 28 种常见高发的重疾。

这 28 种重疾中，只有 3 种是确诊即赔。

其它的，有 6 种疾病是做了约定手术才能赔；有 19 种是达到疾病约定状态才能赔。

具体见下图：

像“严重脑中风后遗症”，不仅要求至少确诊 180 天，还必须遗留比较严重的后遗症才能获得赔付。

比如不能说话，或不能独立完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡 6 项中的 3 项等。

具体如条款所示：

因此，有不少人提出质疑，重疾险的理赔门槛这么高，是不是有点太坑了？

众所周知，保险是根据“大数法则”在一定的经验概率假设上开发出来的。

尤其是重疾险，每种疾病重一点、轻一点，对应到理赔上，也是千差万别。

如果标准太高，大家都赔不到，没有意义；

而如果标准定得太低，那保费要很贵才能保证保险公司的日常运营，重疾险也就很难普及。

所以，重疾险的标准一定是多方面权衡的结果，并不是一句“重疾险很坑”就能概括的。

之前专门分析过“重疾险的理赔标准”，感兴趣的朋友移步这篇文章：重疾理赔门槛高？

二、没有履行如实告知义务

之前我在写如何做健康告知的时候，北京市西城区人民法院对外公布了一组数据，让我大为震撼：

通过梳理 2019 年 - 2021 年审结的 292 件人身保险合同纠纷发现，涉及如实告知义务审查的案件占到全部案件七成以上。

没有履行如实告知，闫女士的丈夫李先生就是这些案例中的典型代表。

从几年前开始，李先生的身体就发出了警报：高血脂、动脉硬化、血压高还伴有偏头痛。

所以闫女士为丈夫投保了重大疾病保险，但对于投保单上询是否具有高血压等心血管疾病等问题，闫女士的回答都是：

否。

投保后不久，李先生因病入院治疗，病历中记载着他的各项疾病以及吸烟、饮酒史。

出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同并拒绝理赔，也是合情合理的。

还有一种情况，便是医保卡外借，可能也会涉及到如实告知。

实际生活中，医保卡外借的情形太多了。

比如帮家人朋友买药、挂号、门诊，甚至住院等等。

本身医保卡就是个人账户专用卡，也就是说，不管是谁用你医保卡买的药、挂的号、住的院，都会默认是你这个持卡人买的药、挂的号、住的院。

当然，帮家人买些感冒药、退烧药等，健康告知基本不问，也就不用告知；

但如果买的是高血压、糖尿病等慢性病的药，这种就比较麻烦，即使提交体检报告自证清白，保险公司也很难判断真假。

关于医保卡外借过要不要如实告知，我的建议是：

告知。

如实告知，属于事前规避。

最好的结果是正常承保，最坏的结果是被拒保，不管是哪一种结果，都会有个确定的答案。

在过健康告知的时候，一定要逐字逐句的仔细看。

千万不能硬买，一个疏忽大意，很容易给拒赔埋下伏笔。

三、等待期内出险

等待期，它指的是投保后的疾病观察期。

有人会吐槽，是不是保险公司赔不起？

事实上，我觉得这么做，恰恰是对消费者有利。

如果没有等待期，必然会有人瞒着病投保，这样保险公司肯定赔得多。

赔多了，成本就高，恶性循环下去，保费贵了，受影响的还是消费者。

不同险种之间，各自的等待期略有差异。

医疗险基本是 30 天；重疾险、寿险是 90 天- 180 天；意外险一般没有等待期。

具体到条款中，会有专门的词条作解释：

那么问题来了，重疾险的等待期那么长，肯定存在一些特殊情况，比如等待期内查出问题怎么办？

确诊疾病：如果确诊了合同上的疾病，如肺癌、严重克罗恩病等。一旦确诊，不管你事先是否知道，都不能赔。

出现相关症状：像结节、息肉、持续性发热等，还没到确诊疾病的程度。如果这些症状跟之后确诊的疾病没关系，则可以赔；若有关联，理赔会比较麻烦。

举个例子，如果等待期内查出肺部磨玻璃结节，过后确诊为肺癌，根据新定义重疾，我们看看 3 种条款分别怎么赔：

直接说结论：

可以赔：B 类和 C 类都看重首次确诊的时间，只要等待期内没确诊，即便出现相关症状，也能获赔。

不能赔：A 类看重首次发病的时间，也就是等待期内有了重疾相关的症状，就无法获赔。

买保险，本身就是为了防患于未然，可很多人总是等身体发出警告、出险小状况时，才想起买保险。

等待期虽不是挑选重疾险的首要考虑因素，但如果两款产品保障都差不多，选择等待期更宽松的会更好些。

四、免责条款不赔

免责，就是免除保险公司的责任，也就是说遇到这个条款下面的情形，保险公司不承担责任。

2020 年，中保协联合中医协修订过一次关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，也就是下面这 9 条除外责任：

虽说是有规范，但不同的公司、不同的产品，实际条款限制依然不一样。

比如下面某款产品的责任免除，重点看圈起来的：

发生第 1 - 7 项免责，身故、高残、终末期，不予承担相应责任；

发生 1 - 9 项免责，疾病不予承担相应责任。

换句话说，因为第 8、9 项即因为艾滋、遗传性疾病、先天性疾病导致身故、高残、终末期，可以赔付。

像酒后驾驶、没有取得合法驾驶证等等，不光是重疾险不赔，医疗险、意外险这些险种同样也是拒赔。

写在最后

每当有拒赔新闻时，人们总是习惯性地将保险打上“这也不赔、那也不赔”的标签。

与其凭运气在理赔时听天由命，不如在买保险前，稍稍注意一下这些细节。

认真看看哪些情况是保险公司拒赔的，提前规避这些坑。

愿大家买到的保险永不出险。

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