保险公司会不会以莫须有的原因拒绝赔偿?

2007 年，李某因肾病综合征住院，医生误将"患病20 多天"写成"患病20 多年"，导致其家人向保险公司申请理赔时遭到拒绝，不得已将保险公司和医院告上法庭。经过几番周折，李某家人终于顺利拿到了理赔款。

看到这个案例，可能有朋友会诧异：不就一字之差吗，保险公司居然拒赔！保险公司就是这也不赔、那也不赔！

那么，买保险遭到拒赔，真的是因为保险不靠谱吗？

今天我们就来聊聊，主要内容如下：

• 保险保险，到底是怎么保的？
• 出险被拒赔，通常有哪些原因？
• 不想被拒赔，有什么好方法？

一、我买的保险，到底该怎么用？

相信不少朋友都遇到过这样的事：被做代理人的亲戚朋友一顿"洗脑"，掏好多钱买了保险，以为只要生病了就可以赔，结果当人真的进医院了，却一分钱都拿不到。

其实，很多人并不知道自己买的到底是什么保险，以及它到底"保什么"。我们以四大险种为例，一起来看看各自的保障差异：

直接说结论：

• 医疗险：可以报销因为生病或意外受伤导致的治疗费用，报销的钱不会超过实际花费。
• 重疾险：只要确诊合同规定的疾病、实施某种手术或者达到某种状态，重疾险就能一次性赔付一笔钱，补贴患病期间的生活开支、房贷、收入损失。
• 意外险：能报销意外受伤产生的医疗费。如果因为意外导致伤残，则会根据伤残等级按比例一次性赔付一笔钱。如果不幸意外身故，就会赔偿保额。
• 定期寿险：不论是重病身故，还是意外身亡，定期寿险都会直接赔付一笔钱，可以帮家人偿还债务、抚养子女、赡养老人。

简单来说，保险就是"什么锅配什么盖"，每种保险只能抵御保障范围内的风险。

比如，小明买了意外险后，不幸确诊肺癌。虽然对他来说是个天大的"意外"，但疾病不属于意外险保障范围，所以是无法得到赔付的。

如果大家不清楚自己买的保险能保什么、具体是怎么赔的，可以翻看一下保单和合同条款。

二、出险被拒赔，这5大常见原因要注意

不幸出险，大家最怕的就是被保险公司拒赔。我们根据以往的理赔经验，整理了一些导致拒赔的常见原因，一起来看看：

1、未如实告知

河南李某在 2019 年 5 月 8 日查出乳腺结节，并在当月 17 日投保平安某款人身保险，在 健康告知 问询"结节"的情况下，仍在健康告知异常项中全选了"否"。次年 4 月确诊乳腺癌，向保险公司申请理赔被拒。

李某之所以被拒赔，就是因为没有如实告知自己的身体情况。

在投保的时候，保险公司一般都会询问我们的身体状况，也就是健康告知。如果不看健康告知直接投保，或在涉及健康告知时隐瞒相关情况，后面出险了，保险公司很可能不赔的。

2、等待期内出险

买完保险后，通常都有一个"观察期"，也叫等待期。在等待期因疾病的原因出险，保险一般是不赔的。

但若只是查出异常，还没到确诊的程度，这种情况会比较复杂，对理赔可能也会有一些影响，需要具体情况具体分析：

• 医疗险：只要产生住院医疗费，都不能报销。比如等待期内查出乳腺结节并手术住院，这笔医疗费是不能报销的。
• 寿险：影响不大，即便在等待期内健康有异常，等待期后身故一般也能赔。
• 重疾险：看具体条款对等待期的约定，有的产品无法理赔。

比如超级玛丽 5 号重疾险，假设在等待期内查出甲状腺结节，若在等待期后确诊了甲状腺癌，这种情况是无法理赔的。

3、没达到理赔门槛

医保有起付线，商业保险也有自己的理赔门槛。

像好医保长期医疗（6 年期）之类的百万医疗险，经过医保报销后，剩余超过 1 万免赔额的费用才能 100% 报销。要是医保报销后的医疗费低于 1 万，也是报不了的。

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与之相比，重疾险的理赔门槛会更严格，必须是确诊合同规定的疾病、实施某种手术或者达到某种状态，才能正常赔付。

4、就医医院不符合要求

黑龙江的未某在 2016 年买了众安某款医疗险，2017 年因治疗蛛网膜下腔出血住院 37 天（包括 33 天特需病房和 4 天普通病房）。

因为该产品规定的就医范围是二级及以上公立医院普通部，最终保险公司仅报销其 4 天在普通病房的医疗费用。

也就是说，如果保险合同规定的就医范围是二级及以上公立医院普通部，而我们去的是特需部、私立医院或者不符合等级的医院，保险公司对期间的医疗费用是不赔的。

5、责任免除不能赔

之前有个热搜，讲的是湘西一女子买了 18 份保险，为了骗保自断脚趾，向保险公司申请理赔共计 43 万。

像这种情况保险公司当然是不赔的。像这种故意自伤、故意犯罪的行为，属于"责任免除"，也就是保险公司明确不能赔的情况。

可以说，保险也是一门"学问"，大家在买保险的时候，千万不能忽略了上面几个细节。

三、不想被拒赔，牢记这几点

看到这里，可能有些朋友会觉得：稍有差错就会被拒赔？其实，我们在买保险前后，注意一些重要的细节，就能避免出现拒赔的情况了。

1、认真对待健康告知

健康告知是投保的第一道关卡，我们要做到"不问不答、有问必答、如实告知"。

如果有涉及到健康告知中问到的疾病或者异常，大家千万不要隐瞒，可以尝试 智能核保 或人工核保，只要核保通过，保险公司就能正常提供保障。

要是有疾病忘记告知了，一定要及时进行补充告知，否则也可能会影响理赔。

2、尽量过完等待期再体检

前面也讲到，等待期内出险，保险一般是不赔的。

所以，我们建议大家买了重疾险、寿险、百万医疗险后，如果身体没有什么不舒服，只是想做些常规检查，最好是过完产品等待期再去体检：

• 重疾险、寿险：一般是 90～180 天等待期。
• 百万医疗险：等待期基本都是 30~90 天，如果第二年成功续保，通常是没有等待期的。

不过，若是出现身体不适，我们还是得及时治疗，不能为了等待期而耽误了身体。

3、出险及时报案

不少人都有"拖延症"，在保险理赔上也是一样，总想着"过阵子再说"，等到哪天想起再去理赔，保险公司却大手一挥：这让我们很难办啊！

因为保险公司都会设定报案时效，如果拖延太久，保险公司很难确定事故的原因、伤害程度，可能就会对理赔造成影响。

一般来说，绝大多数重疾险、医疗险、寿险，都要求出险后的 10 天之内通知保险公司。

比如达尔文6 号重疾险，在确诊重大疾病后，最好在 10 天之内向保险公司报案。

意外险则比较特殊，因为意外属于突发情况，需要在短时间内对事故进行认定，看是否属于意外，特别是猝死责任，有的要求 24 小时内要报案。

无论是哪种保险，为了不影响理赔，大家都一定要记得及时报案。

四、常见问题答疑

对普通人来说，保险理赔非常复杂，大家对它的疑问也非常多，我们选了一个大家问得多的问题，来解答一下。

Q：找熟人买的保险，理赔能"走后门"吗？

在老一辈的认知里，总觉得买保险就得找熟人买，万一需要理赔，说不定熟人还能"看关系走后门"，理赔起来也不用愁。

其实，他们眼中的"熟人"，属于保险代理人，在出险时只能帮我们收集资料递交给保险公司。至于能不能赔，重点还得看合同条款。如果不符合条款约定，什么人都没办法"走后门"。

五、写在最后

保险就和房子角落的灭火器一样，看起来不起眼，出事的时候能救命。但保险能否发挥保障的效力，要看我们有没有"正确使用"、有没有认真"阅读说明书"。

很多时候，保险拒赔不是保险公司"无理取闹"，而是我们自己忽略了很多细节。毕竟我们买的保险能保什么、怎么赔，都在合同条款里白纸黑字写得清清楚楚。

如果您想要买保险，却不知道怎么看条款，可以点击下方链接，有专业的保险从业人员协助您投保。