最近有个读者——老王给我们留言,说自己碰到了一件让他很疑惑的事。
老王走路摔跤导致手腕骨折,虽然没有严重到住院,但新农合报不了门诊,所以拍片、拿药花了 940 块全得老王自己掏。
好在不久前老王买了份意外险,就去申请理赔了,疑惑的地方就在于赔的金额跟他自己算的对不上。
自己算的过程:
(940-100免赔额)×80%报销比例=672元
但他看银行卡收到的理赔款,只有 536 块,比他算的少了 136 块。这是为什么呢?保险公司算错了吗?还是他自己算错了?
保险公司赔错了吗?
想要知道保险公司有没有赔错,我们首先要了解,意外险是怎么赔的。
意外险能赔多少钱?有 3 个关键点:报销范围、免赔额、报销比例。
免赔额就是报销金额的门槛,比如 100 元,那超过 100 元的部分才能报。报销比例也很好理解,比如能报 80%,那扣掉免赔额后花了 100,就报 80 块,这两个都比较简单。
这里我们着重讲一下最重要、最复杂的报销范围,它常见的类型主要有下面这 3 种:
(以上为常见报销范围分类,具体以具体产品为准)
我们提交理赔资料后,理赔人员会把在报销范围内的费用整理出来,然后扣除免赔额,乘以报销比例,最后算出能赔多少钱。
怎么把报销范围内的费用整理出来,是有一定难度的。
接下来我们就用老王的这个案例,来计算下怎么理赔的,看看这笔钱有没有赔错。
老王看门诊总共花了 940 元,其中分为了两部分:拍片 850 元,买药 90 元。
而他买的意外险,报销规则是这样的:
首先,我们来看下这 940 块钱有多少属于报销范围内,下面分买药和拍片两部分来讲:
老王买的药是医保甲类药,可以全部纳入医保报销范围,也就是 90 元,同时,这 90 块也全部算入意外险的理赔范围。
老王拍片用了 CT 和核磁共振平扫,虽然是医保目录内的项目,但要先扣除 20% 不纳入报销,只有 80% 的费用在医保报销范围内,也就是 850*80%=680元,意外险理赔时也只算 680 元。
所以,老王花的 940 块钱,能纳入报销范围的就是 90 + 680 块钱,减去免赔额再乘以报销比例,就是老王的理赔款,也就是(90+680-100免赔额)*80%报销比例=536元。
可以看出,保险公司的理赔金额是没有问题的。
有朋友可能会纳闷,明明拍片用的是医保目录内的项目,怎么还会有 20% 的费用不报呢?
这跟医保报销的规则有关,接下来我们就来好好解释一下。
医保目录内的费用,为啥医保不报销?
平时,很多人以为只要是医保目录内的费用,医保都能报,但这样并不完全准确。
医保目录内的项目分为 2 种,一是全部纳入报销范围的项目,比如甲类药;二是部分纳入报销范围的项目,比如乙类药。
下面我们通过具体的例子,来解释下两者的区别。
全部纳入报销范围的项目,医保会直接按比例进行报销,比如治疗便秘常用的开塞露,就是甲类药品,如果当地医保能报 80%,那 10 块钱的开塞露医保能报 8 块钱。
而部分纳入报销范围的项目,需要先按比例扣除一定费用,剩下部分才纳入报销的范围,医保只对这剩下部分按比例报销。
比如一些针对特定人群的头孢类药品,就是乙类药,一般个人要先自付 20%,纳入报销范围的只有 80%。
即 100 块的头孢药品只有 80 块在报销范围内,如果当地医保能报 60%,再计算报销比例就只能报 80*60%=48元。
所以,如果遇到乙类药,只有一部分在医保报销范围内的情况。那就只有这一部分,能够再通过意外险报销。
常见问题答疑
看完上面文章,可能大家还会有不少的疑问。这里我们也选了一个常见的问题,希望能够帮助大家了解。
1、怎么看意外险的报销范围?
在购买意外险前,可以看投保界面的《特别约定》或者保障责任部分,上面会标明意外险的报销范围:
如果显示“限社保范围内”,就是只报社保范围内的费用,如果显示“不限社保范围”就是社保范围内外的费用都能报。
已经买了意外险的话,可以打电话给保险公司,通过人工客服查询报销范围,或者查看自己的保单,在“保险责任”、“特别约定”条款上,也会写意外险报销的范围。
写在最后
如果老王买的意外险,可以不限报销范围,那就能多报一点了。
所以,建议大家选择 0 免赔,100% 报销,不限社保的意外险。
这一类意外险也很便宜,只要两三百块就能搞定,可以看看《10月意外险榜单》,我们收集了很多高性价比,而且不限社保报销范围的意外险。
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