医保大变天，背后的利与弊

一、医保DRG改革，到底改了什么？

DRG 简单地说，就是把每一个分好类的疾病的治疗费定个【打包价】，医保局按这个价格和医院结算，超出标准的费用医院承担，结余则归医院所有。

就好比装修房子，要刷墙、装水电等，可以和装修公司按项目结算；也可以谈一个【打包价】，把所有的项目都含进去，DRG 就是类似的方式。

二、好好的，为啥要实行DRG改革呢？

其实 DRG 改革并不是最近突然发生的，早在四年前，国家医保局就开始了试点。

DRG 改革的目的，是想让医生在保证治疗的前提下，用最少的钱给病人看好病，实现“医、患、保”三方共赢。

1、缓解医保基金压力

目前我国的医保基金是现收现付制，也就是现在收到的钱，现在就给交了医保的病人用。

但因为老龄化、出生率低、医疗通胀等多重因素，医保基金的池子持续吃紧，甚至有多个城市已经出现了入不敷出的情况。

为了维持医保基金的有效运营，就得节省医保基金的使用，将钱省下来用到更多需要的人身上。

2、让更多人享受到基础医疗资源

很多事物都存在一个不可能三角，放在医保体系上便是便宜、效率和质量三者不可皆得。

比如，在美国就医，可以享受到高效率和高质量服务，但医疗成本就很高，经常能看到有华人在社交媒体上抱怨美国的天价医疗账单。

图源：网友分享

在英国就医，可以享受到便宜和高质量服务，结果就是牺牲效率，就诊需要漫长的等待。

根据英国国家医疗服务体系（NHS）统计，目前大约有 747 万人在排队等待治疗，有 43.2% 的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。

而我国人口众多，目前就医也很便宜和高效。DRG 能在降低医疗费用的同时，保证治疗效果，让更多人享受到基础医疗服务。

3、促进医疗行为规范、公开透明

在 DRG 付费制度下，患者的医疗费用超出标准越多，医院贴补也就越多。

这有助于降低不必要的医疗费用，减少医院过度治疗、乱开药、乱检查的可能性，让原本就紧张的医保基金，花在刀刃上。

像重庆某医院实行 DRG 支付方式改革后，医院均次费用降低了 2110 元，平均药品耗材费用降低了 956 元，共节约医保基金 1.1 亿元[1]

虽然DRG 改革在我国实践的时间并不算长，但这项制度在其他国家，已有了成熟的经验。

资料来源：《典型国家 DRG 研究与实践进展综述及其对我国的启示》

可以看到，其它国家的 DRG 模式，即使经过长期实践，取得一定成效，但仍存在些问题。我国的 DRG 改革也正经历着“摸着石头过河”的探索阶段。

三、DRG改革到现在，为啥槽点那么多？

凡事皆有两面性，DRG 改革是希望给“医、患、保”三方带来利好，但实施过程中问题逐渐浮现，我们也不能忽视。

1、医生不仅要会看病，还要会算账

尽管国家卫健委明确表示，不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。但实际操作中，一些医院仍然会把亏损的金额，从医生的工资和奖金中扣除，这就导致医生不得不“精打细算”。

图源：网友分享

2、普通人看病越来越难

当医院亏钱的情况多了以后，医生不得不想办法降低成本，可能出现大病拒收、缩短住院时间、限制用药等情况。

3、限制医疗服务质量和技术进步

医生为了控费，在保证治疗的基础上，会倾向于少用创新药，使用成本较低的传统治疗方法。

医院也不愿意投入资源去研发和采用新的医疗技术，导致患者无法享受到更先进的治疗方式。[2]

总的来说，医保 DRG 全面实行后，未来大家看病肯定会受影响，想要实现看病自由，单靠医保就远远不够了。

四、不想看病受DRG限制，我们该咋办？

担心医保 DRG 改革会影响看病报销的朋友，也可以未雨绸缪，提前规划一下。

1、除了国家医保，再补充一份商业医疗险

大多数医疗险选了有社保版本，但没有经过医保报销，就只能报销 60%。所以咱尽量选择无社保版本的医疗险。