医保DRG实行后，百万医疗险不太够用了...

随着DRG大范围实施，网上有很多关于“DRG实行后，百万医疗险成为鸡肋”的言论，也有朋友希望我们解读一下。

今天我们会从住院、门诊、外购药三个角度聊聊具体影响，并分析一下百万医疗险可能的变化，同时给大家提供一些建议。

一、住院报销，影响不大

还是先简单聊聊DRG，相当于医保给每种疾病的治疗费定了一个“打包价”，花多了医院自己承担，花少了才有的赚。

根据医保局数据，2023年全国有超9成统筹地区开展了付费制度改革，到2025年底，将基本实现全覆盖。

DRG的初衷是为了医保控费，同时减少过度医疗，帮我们节省看病钱。

比如光大证券调研过浙江某肿瘤专科医院2020~2022年37万多个DRG付费病例，发布了一份研报（下文简称光大DRG研报），其中提到：

而DRG改革，对百万医疗险的住院报销影响并不大。

这里分享一个真实理赔案例：患者于2022年底住院7天，该医院实行DRG付费，住院共花费7076元，医保报销2540元，医疗险按100%报销了剩余的4536元。

可以看到，医保报销后，医疗险仍然能正常报销，并没有因为实施DRG而大打折扣。

不过没有完美的制度，医改带来了一些看病、用药问题，百万医疗险也难以解决，目前多个试点地区出现了以下情况：

1、诊疗不足

近期有罕见病患者在国家医保局公众号下留言，提到了DRG实施后，出现了被迫不足量用药和断药情况。

英国一项基于15年的DRG数据分析也显示，DRG付费使得医疗资源使用减少，且趋势越来越严重。

可想而知，当医疗设备、药物、会诊等医疗资源使用不足时，医疗质量就可能下降，从而影响最终的治疗效果。

2、看病体验下降

有医生在央视网公众号下方留言，表示所在医院开始不愿意收治重症病人，还出现了住满4天就要求患者出院再出院的情况。

光大DRG研报中同样提到，该肿瘤专科医院三年来，实际住院费用高于DRG支付标准的病例，以及难度高、风险大的手术占比均有下降。

图片来源：光大证券《DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？》

这表明，该肿瘤专科医院可能减少了对复杂肿瘤病人的收治。

此外，研报中还有一个非常直观的指标——住院患者满意度：下降了4.02个百分点。

面对“诊疗不足”、“看病体验下降”等问题，有人可能要问：

如果不用社保报销，或者直接买「无社保」版本的百万医疗险，住院全自费，可以避开吗？

可以一定程度上避开，因为DRG主要影响经医保结算的住院患者，如果完全不走医保，也就不会遇到相关问题。

需要注意的是，百万医疗险不走社保报销，只能按照60%报销；买无社保版本，虽然不走社保也能按100%报销，但价格也会贵一倍甚至更多。

另外泉州市要求把自费患者纳入DRG付费，即便全自费也会受影响。

至于为什么是“一定程度上”而不是“完全”，我们继续来聊。

二、门诊报销，稍有不足

百万医疗险，侧重于住院保障，门诊保障不足，DRG改革后，这个问题会更加突出。

正如前文所说，DRG只影响住院，不影响门诊。

那么就很可能出现这些情况：能不住院的尽量不住院，住院期间的检查和治疗，尽量挪到门诊和日间手术里面。

比如美国在1980年实施DRG之后，门诊收入的占比从13%一路增长到30%。

【华福证券】DRG对美国医疗行业的影响如何？对国内有何启示？

而光大DRG研报中也提到，短短三年，该肿瘤专科医院的门诊收入占比上升了8.78个百分点。

图片来源：光大证券《DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？》

相对于住院，医保在门诊上的报销限额和比例一般更低，没报的钱只能走医保个人账户或者自费。

简而言之，以后生病了，我们在门诊上可能会花更多钱。

那么百万医疗险，能报销这些费用吗？

百万医疗险，不能报销平时的门急诊费用，但可以报销住院前后的门急诊、门诊手术及特殊门诊费用。

此外，如果是住院期间发生的门诊费，也有可能出现理赔纠纷。

有患者在住院期间去门诊做了核磁和B超检查，相关费用被拒赔，该保险公司认为，条款只规定可以报销住院前后的门诊费用，并不包含住院期间的门诊费。

三、外购药保障，有待扩充

目前公立医院大都是集采药和耗材，在保证质量的前提下，实现了降价。比如之前心脏支架平均价格是1.3万，集采后降到了700多。

但集采药的效果，可能因人而异。

比如前段时间支原体肺炎闹得很凶，有妈妈反映儿子感染后用国产阿奇霉素，三天退烧但总是咳嗽，女儿换成进口的咳嗽没那么严重。

甚至有妈妈为了进口的阿奇霉素，花大价钱在国际部挂号。

对此，香港大学李嘉诚医学院的教授金冬雁表示：

原则上进口与国产的抗生素治疗效果应该差别不大，但生产过程中可能因为质控、辅料、剂型和纯度等差别而影响副作用及疗效。

而随着DRG实施，医院出于控费考虑，医生开药方面的限制也会更大。知乎上就有医生表示，看似医生是自由开药，实际上是做选择题。

图片来源：知乎

我们在医院工作过的同事，也认可了这一情况，还表示特需部开药的选项一般会多一些。

一来二去，就导致外购药越来越频繁。

在2020年，张培爽（化名）父亲巨细胞感染，要用到2200元一瓶的“锋卫灵”抗生素，另外用到人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韦药品。

这些药都在医保目录内，但医院通通买不到，只能去药店买，50万元药费全自费。

综上所述，以后想使用一些较为昂贵的进口药、原研药，大概率只能去医院特需部或者外面的药店了。

如果买了百万医疗险，能报销这些药品吗？

百万医疗险目前主要保障肿瘤外购药，不保其他类型的外购药。另外也只能赔付普通部的治疗费，不报特需部。

四、百万医疗险，或许该升级了

说到底，上面都是医改的“副作用”，百万医疗险本身并没有出问题，大家该买还得买，该续保还得续保，关键时刻能救命。

而随着医保改革，百万医疗险会不会也进行“升级”呢?

这是很有可能的，只有解决了大家的痛点，满足了大家的需求，产品才不会被淘汰。

针对DRG带来的部分问题，百万医疗险可能有这些升级方向：

比如尊享e生，早在2023版本就新增了一般门急诊保障，由于有1万免赔额，当时有人觉得很鸡肋。但如果未来更多检查、治疗项目移到门诊，这项保障会更加实用。

保障增加的同时，尤其是外购药保障，百万医疗险的价格也会水涨船高。还有精算师预测，无社保版本的百万医疗险也会进一步涨价。

如果你不想等，也可以自己主动给百万医疗险做个“升级”，选择可以支持特需部报销的产品，因为这些地方看病基本都是自费，不受DRG影响，治疗方式、药品等也更加丰富。

具体有下面两种方式：

1、附加特需医疗

有些百万医疗险可以选特需医疗，如尊享e生2024，30岁成人每年多花90块钱，重疾住院可以入住特需、国际、VIP部，0免赔额，100%报销，一定程度上绕开DRG和普通部药品、耗材的限制。

尊享e生2024

众安在线财险

医疗险

可选责任丰富

外购药保障

查看测评

对于这些大病，我们一定要好好治。

2、补充一份中高端医疗险

以msh欣享人生2023（计划B）为例，大病小病都可以入住公立医院特需部、国际部、VIP部，还拓展了很多私立医院。

MSH欣享人生2023

大地财险

医疗险

最高600万保额

含特需部及私立医院

中高端医疗险

查看测评

它的外购药及器材没有清单限制，符合要求都能报，并且不区分有无社保，责任内通通按100%赔付，可以完全绕开DRG。

不过价格比较贵，30岁成人每年要3158元，预算低的可以选择3万免赔额，每年1075元，也不用太担心理赔门槛高，社保报销的部分也可以抵扣免赔额。

用百万医疗险兜底，用中高端医疗险来提升看病体验，保障会更加充足。

如果你想了解这些产品，也可以点击文末卡片预约顾问咨询。

五、写在最后

医保是我们的“救命钱”，而DRG改革，就是为了让这笔钱能够稳定长久下去。

改革都会存在阵痛期，比如针对疑难杂症、危急重症病人的“特例单议”，比如对新兴昂贵医疗技术的“除外支付”，还有让医生收入与医保结算脱钩从而专心看病不必算账，都是需要解决完善的问题。

作为参保者，我们能做的，就是认识这些，理解这些，并在自己能力范围里做好应对。

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