你的医保记录，即将公开给保险公司...

最近医保局的一篇文章里，提到了这么3件事：

1、医保数据赋能保险公司

2、医保基金与商业保险同步结算

3、引导商保公司和基本医保差异化发展

（国家医保局：医保带来的发展新增量）

看似轻描淡写，但多年的从业经验告诉我们：这可能是中国保险史上的一个重大转折点。

它很可能改变买保险和理赔的底层逻辑，对于每个保险消费者，都有很大影响。

而这个影响，有好也有坏。

一、保险公司能拿到医保数据，意味着什么？

在具体分析这3件事以前，我们先来聊聊理赔调查的事情。

之前有太多朋友跟我们吐槽这一点了：

为什么不事先调查？这个问题，也是老生常谈了。

第一个就是调查成本问题。

目前保险行业很难查到公开的调查成本，但我们可以看相互宝。

根据相互宝2020年运营报告，管理费7.29亿，其中41%是调查审核成本，共计救助6.86万人，人均调查审核成本4357元。

说实话，这个数字还是有点吓人的。

假如说，你买一份5000元的重疾险，首年需要额外先交4000多的调查费。

要是查出来能买还好，如果查出来不能买，4000多块钱调查费也不退，那你还愿意吗？

估计很多人都直摇头。

第二个就是“能不能查”和“愿不愿意查”的问题。

保险公司需要先拿到咱们的授权，才可以去调查，另外针对普通、小额保单，保险公司也不太愿意花精力调查。

但这次不一样了。

一旦有医保数据赋能，很多调查能在医保信息平台上完成，不需要线下走访。

医保局的信息平台有多牛呢？

它汇集了全国13.3亿参保人、114万家定点医疗机构和药店、1.7万家药企、37.6万个药品耗材的信息，每年大概有3万亿元、100亿人次的医保费用收支和结算。

不管是体检、买药，还是看病，只要刷了医保卡，相关记录基本都能查到。

调查成本的极大降低，让事先调查具备了可行性。

而这些，对于我们也有很大好处。

二、医保+商保联手，对我们的4个好处

由于目前信息还不多，没法确定哪些医疗信息会提供给保险公司，提供的程度又会如何。

但通过文章里面的“大幅降低商保公司核保成本”一句话，也不难猜测，主要是一些和健康告知有关的就医、体检、购药信息。

有了这些信息以后，对我们最直接的好处是理赔会更加顺畅。

好处1：“未如实告知”被拒赔，大大减少

很多人担心保险公司理赔调查时，会抓住投保前的小毛病不放，然后拒赔。

但如果已经进行了事先调查，这种风险会大大降低：

有了医疗信息后，保险公司的专业核保人员能迅速判断能不能保。如果可以，大概率符合健康告知；如果不能，当场就拒保了，更不会有后面的拒赔。

但如果往坏了想：

有没有可能存在极个别保险公司，明知道你不能买，还故意让你买，等出事以后再拒赔呢？

这也不用太担心，《保险法》第16条已经明确规定过：

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这条法律，专门用来防止这类“恶意承保”，保险公司敢这么做等于给自己挖坑。

好处2：理赔时间缩短

过去不少保险公司的大额理赔时效需要40~50天，就是因为大把时间花在了理赔调查上。

如果投保前就已经查过了，等理赔调查时，保险公司就可以把重点放在“符不符合保障责任”上面。

这件事比实地走访调查简单得多——除了一些需要事故鉴定的，很多时候只需要坐在办公室看条款就行，理赔时间也会缩短。

比如在2021年，医保局就曾开展过医保个人信息授权试点，经个人授权后，保险公司可以调取医保记录，申请理赔时可享受“五免”理赔（免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待），商保赔付时间从最长几十天缩短到了最低几分钟。

再大胆一点，医保局提到了要推动医保和商保同步结算，有没有可能我们出院时就自动理赔呢？

还真有可能。

比如上海市已经率先开展了商保的直赔直付：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保险公司报销，未来可期。

好处3：保费会降低

又得说回保费的计算逻辑了，如下图：

首先就是上面说的，保险公司的调查成本（即理赔费用）降了，保费就会跟着降。

其次呢，医保局还提到要提高保险公司的赔付率。

很多公司医疗险赔付率不算高，比如人保财险今年上半年在40%左右，也就是说40块钱赔款，对应着100元保费。

如果赔付率提高到60%，仍然赔了40块钱，那么保费只需66.67元=40/60%，降了足足1/3。

最后，医保数据的打通，有利于保险公司打击骗保，骗保少了，赔的钱还会跟着减少。

这样算下来，三管齐下，保费有可能出现可观的下调幅度，想想都很美~

好处4：保障更丰富

新闻里还提到：要鼓励医保和商保差异化发展。

未来趋势必然是：医保保基础，商保提升就医质量。

像最近，就有很多百万医疗险对医保DRG做出了应对，比如蓝医保（好医好药版），外购药不限目录，特需部也能报销。

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随着价格下调，理赔顺畅，买商业健康险的人也会越来越多。

往大了说，大家都有了保障，也能促进社会和谐。

说完了好处，那么代价呢？

三、医保数据打通，不能忽视的两个风险

然而，事事都有两面性，我们总结了两点风险。

1、经常生病住院的朋友，可能被区别对待

当保险公司可以提前拿到大量被保人身体情况时，出于“风险-保费”匹配的原则，很可能进行分组：

• 身体健康的放到一组，给一个优惠价；
• 常常生病的放到另一组，定一个更贵的价格。

而在过去，保险公司没有这些数据，所有人都混在一起，定一个平均价格。

身体再差点，即便符合健康告知，有没有可能仍会拒保呢？

这并不是危言耸听，过去有些朋友买意外险时，明明符合投保要求，但最后一步提交时却被保险公司风控系统无情拦截。

而连接上医保信息平台后，等同于“风控系统plus”，数据更详细、更准确，一拦一个准......

2、个人信息可能被泄露

正如我们前文所说，目前还不知道哪些信息会给到保险公司。

但如果从最坏的打算来看，就是全部信息：有过哪些体检异常、生过什么病、吃过什么药、做过什么治疗......

这些个人数据，该如何给到保险公司，如何防止被滥用，是值得深思的问题。

另外，大概率还是需要获得我们个人授权同意，保险公司才有权利调取。

如果个人不授权，保费会不会更高或者理赔时更加严格？这一切也很难说。

那么，你愿意吗？

四、写在最后

过去保险公司饱受诟病的一点就在于“这也不赔、那也不赔”，而拒赔的主要原因就是未如实告知。

比如根据华贵人寿2023年理赔报告，没有如实告知而被拒赔的占到了76%，这个数据真的很恐怖。

随着事先调查的实现，这种情况也可能减少，有助于改变保险行业的形象，促进保险的深度和密度，进入一个良性循环。

这对于保险公司、百万保险从业者乃至整个行业，也是值得庆祝的一件事。

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