深度丨外资医院、三明医改、DRG改革，透露了什么信号？

不久前，三部委联合发文，允许在9省市开放外商独资医院。

消息一出，也引起了巨大争议。

有人欢呼：打破医疗垄断！再也不用为三甲专家号苦苦排队了；也有人怒喷：引狼入室！好医生全被外资挖走，普通人只配用最差的医疗吗？！

然而，开放外资医院仅仅是医改其中一小步，此前还有三明医改、国家集采、DRG/DIP改革、医生年薪制......

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国家正在下怎样的一盘棋？未来普通人看病的出路又在哪里？

今天我们从头说起。

一、看病难、看病贵，谁偷走了我们的救命钱？

最近网上关于DRG/DIP的争议话题不断，比如：

患者怨声载道，医生也犯难：不光要治病，还要会算账，病人花多了就得扣自己工资。

所以不少人质疑：医保改革，到底方便了谁？

医改确实在短期内带来了一些问题，但如果不改革，我们将面对更加严峻且沉重的医疗难题。

这一切，还要从80年代之前“全民免费医疗”谈起。

当时，体制内和国企员工的医疗费用由国家或单位承担，而农民则由集体报销，这一阶段也有人称为“医疗乌托邦”。

到了1981年，卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》，其中提到：

由于此前将医院作为“社会主义福利事业”，医疗收费标准很低，国家又没有给予相应补偿，造成医院长期大量赔本，建议实行价格改革。

随后部分医院开始调高价格，这也引发了关于公立医院是“福利性”还是“盈利性”的讨论。

到了1985年4月25日，国务院批转了卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，中国的全面医改正式启动。

这轮医改的核心思路是：扩大医院自主权，鼓励医院自负盈亏，自主创收，并提倡医生们多劳多得。

效果也不负众望，医院盈利水平年年攀升，医生收入大幅提高，财政压力也有所缓解。

然而问题也开始显现，很多医院想要多赚钱，就会多开药，多做检查，小病大治，大病久治……

根据官方数据，2015年药品、材料、检查费等，占到了公立医院医疗总收入的70~80%——这就是“以药养医”。

（2015年全国公立医院次均诊疗费用构成）

另一方面，医院的那些主任们，拥有对药品的绝对把控权，患者能吃上什么药，可能不是取决于疗效和价格，更多取决于医药代表红包的厚度。

根据央视记者调查，一款标价129块的药品，回扣竟然高达45元，占药价比35%！

著名医改专家魏子柠则发文称：自负盈亏是公立医院医疗腐败根源。

为什么看病越来越贵？为什么医保费用越缴越高？

除了人口老龄化和医疗通胀本身，就是因为有这些蛀虫：部分医院、医生、医药代表，还有一些骗取医保基金的药店、机构、假患者——他们偷走了我们的救命钱。

有网友表示，做医药代表的朋友，成功在上海买了两套房，也有网友表示，自己认识的医药代表已经被抓了……

这一切，既然我们能看见，上面也不会视而不见。

是时候改革了。

二、三明医改，向医疗腐败动刀

2012年，福建省一个不起眼的小城市三明，率先开展了轰轰烈烈的医保改革。

作为老工业基地，三明市有着特别突出的人口外流现象，多因素综合下，医保基金出现了赤字：2010年为1.4亿元，2011年扩大到2.1亿元。

在医保基金压力下，2012年年初，三明市正式启动医改。

这场改革中，有两项内容特别值得关注：

1、统一采购医药器械

以前医院在设备购进、药品采购上拥有绝对的话语权，价格高低、报销多少，都是医院一手操控。

现在改为卫生机构集中采购，斩断了之前长长的利益链条，改为“药企-配送企业-医院”的两票制，还原了药品真实价格。

自此以后，医院的采购权和定价权被彻底剥夺，“主任们”的贪腐之手也被斩断，患者的药品费用大幅降低。

2、推行医生年薪制

在三明模式中，年薪只和职称有关，不再区分医院等级。

也就是说，不管在大三甲还是卫生院，只要你是主治医生，年薪顶额都是20万。

既然给的都一样，好医生也不必扎堆三甲，可以去挂号量较少的基层，普通人也因此受益。

另外，斩断“以药养医”这条路后，通过提高服务费，比如诊疗费、手术费等，来保证医护人员收入不会明显下滑。

改革之后，医生的收入逐年上涨，到2022年最高来到了58.28万元。

通过一揽子政策，三明医改取得了卓有成效的成果：

• 降低了患者医疗负担：2014年，次均住院费用4868元，远低于福建平均水平的7453元；
• 提高了医生收入：2011~2015年，平均收入从4.2万元增加到8.9万元；
• 医保基金扭亏为盈：由2011年的赤字2.1亿元，转为2015年盈利1.3亿元。

看似一举多得，然而并没有完美的制度，一系列新的问题也接踵而至。

首先，就是药品质量。

降低药品费用的同时，也会将一些昂贵的、疗效好的进口药、原研药排除在外；另外一些降幅过大的药品，比如喷托维林、维生素B6等甚至出现了严重的缺货现象。

其次医生这边，虽然平均值有所提高，但部分人实际收入却有所下滑。

（三明市卫健委官网）

网上传出来这么一句话：好医生不在三明，好药不去三明，重病不到三明看......

然而，备受争议的三明医改，仅仅是个起点，更大规模的改革，正在全国酝酿。

三、医改走向深水区，质量、效率、低价该如何取舍？

三明医改的两项重要举措，将在全国推广发挥。

1、全国层面的药品集中采购

三明作为一个地级市，对药品的压降有限，而举一国之量，谈判的筹码更重，药品降价幅度将为可观。

另一方面，国家医保局也在大力推动“药品比价系统”，自2024年7月份以来，已有19个省市自治区推出了比价小程序，药价更透明，大家也不用担心买贵了。

然而，在价格压力下，我们的用药也有一定限制，比如饱受家长青睐的辉瑞生产的希舒美，就因为价格问题而撤网。

2、全国推广医生年薪制

今年8月30日，卫健委召开的“推广三明医改经验”新闻发布会，提到5年内所有的医生要开始实行年薪制。

而对此，也有一些医生表示支持。

除了上面两项措施，还有一项重大的医疗改革DRG/DIP，将从底层改变医疗收费逻辑：

过去按照做了哪些检查，开了哪些药、做了哪些手术来收费，现在改为按病种收费，无论你做了什么治疗，都是统一一个“打包价”。

对于医院来说，小于打包价才有得赚，超出了就得自担亏损，于是医院和医生都会尽可能节省医疗开支。

好的一面是降低医疗成本，减少过度治疗，比如光大证券调研了37万个DRG付费病例发现：

• 患者平均住院日：从3.92天下降到3.65天；
• 患者住院均费：从1.62万降到了1.45万左右。

另一面则是前文提到的诊疗不足、四处转院、买不到进口药……

针对以上问题，医保局又开展了DRG/DIP2.0，增加了病例分组，调整了临床意见集中的13个学科，能够覆盖上95%以上的出院病例。

而针对剩下的5%，也支持“特病单议”——如果病情复杂、需要长期住院、需要使用新药贵药，可以申请更高额度，政策更有人性化。

然而DRG/DIP的底层机制，决定了可能走向一个死循环。

比如以DRG编码为ER31的肺水肿及呼吸衰竭重要合并症及伴随病为例，按照70%报销比例，该疾病的“打包价”为2.6万元多。

如果医院通过控费实际只花了2.4万，后面drg可能默认该疾病治疗费用可再度下调，导致医院进一步缩减医疗成本……

现实中，也有很多执行DRG/DIP改革的医院表示，第二年的“打包价”贬值，已成为必然。

长此以往，我们所期盼的平价医疗，会不会逐渐演变成“平民医疗”？也是一个需要关注的问题。

总而言之，很多事物都存在不可能三角，放在医疗体系上则是便宜、效率和质量三者不可兼得。

比如在美国就医，可以享受到高效率和高质量服务，但医疗成本很高，经常能看到有华人在社交媒体上抱怨美国的天价医疗账单。

在英国就医，可以享受到便宜和高质量服务，结果就是牺牲效率，需要漫长的等待。

根据英国国家医疗服务体系NHS统计，目前大约有747万人在排队等待治疗，有43.2%的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。

而我国人口众多，便宜和高效将是医保改革的优先目标，就像过去的“大锅饭”，能保证我们每个人“有饭吃”，但不一定能“吃得饱”、“吃得好”。

如果想要“美味佳肴”，国家又给出了另一项政策：开放外商独资医院。

四、外商独资医院开放，与普通人是否无缘？

中外合资医院在中国发展已有20余年，其中既有服务于高端的和睦家医疗，也有扎根于县域以医保支付为主的慈林医院。

但由外资100%控制的独资医院，这还是头一遭。

2024年9月8日，三部委联合发文允许在9省市开放外商独资医院。政策刚出三个月，就有外资签约了。

12月4日，天津卫健委发布《关于拟设置天津鹏瑞利医院的公示》，该医院投资总额10亿元，为外商独资的营利性三级综合医院，有500个床位。

12月6日，绿叶医疗集团与深圳市卫健委签约，计划在深圳建设国际医疗总部和外商独资专科医院。

外资医院进入中国，带来的影响是显而易见的。

首先能带来一些先进治疗技术，尤其是在肿瘤、心血管、神经外科、罕见病这些领域，我们和发达国家还是有一定差距。

有数据提到，每年约有120万人出国寻求医疗。放开外资医院后，他们在国内就能享受这些医疗服务，同时能节省医疗费用、机票酒店和国外生活开支，也为政府创造税收等。

其次，也给年轻精英医生更多机会，他们可以跳出公立医院“熬资历”的过程，有机会在外资医院拿到更高薪资，同时接触到国际医学交流、培训。

也有一些质疑的声音：

好医生会不会全被外资挖走？我们以后会不会变成美国模式，想要看好医生只能去昂贵的私立医院？

可能性并不大。

首先在公立医院面前，外资医院体量有限，接纳不了太多医生。比如根据2024年1~4月就诊数据，公立医院就诊人次12.4亿，占比接近84%，是绝对的大头。

其次，如果外资医院能开出更高的福利待遇，愿意跳槽的可能只是小部分。

公立医院医生属于事业编，除了稳定的薪资，还有社会地位的提升和各种隐形福利，这些都是很多人难以割舍的。

还有一种更微妙的可能：一些顶尖医师在公立医院挂职，同时也可以去外资、私立医院出诊赚外快，其实现在就有这种情况。

那么，外资医院会是富人专属吗？普通人能否享受？

比如前面提到的两家医疗机构都来自于新加坡，新加坡的医疗水平在世界位居前列，而与之对应的，就是价格贵。

以白内障手术为例，新加坡私立医院的治疗费用在6050~10000新元，折合人民币约3.2万~5.4万元，我们公立医院一般的费用在5千~1.3万元。

中国社会办医行业专家陈林海发现，以往外资医院的的主要客户都是外企员工，但随着越来越多外企退出中国市场，外资医院的价格体系和服务都在回落。

以后，除了高收入阶层，中等收入群体或许也有能力享受到外资医院的医疗服务。

而随着外资医院的发展，中高端医疗险市场，必然是一片蕴藏无限可能的蓝海。

五、未来看病，普通人路在何方？

了解到医改的来龙去脉，我们也来看看未来的趋势。

1、医疗分层

医疗分层的大方向已经很明显了，未来公立医院普通部，主要用来满足基本医疗需求。

如果想要提升就医质量，拥有更多的药品、器械、治疗手段的选择权，特需部、私立+外资医院可能是更好的选择。

然而，费用问题，也将决定普通人的去处。

2、基层医疗机构的服务能力，可能加强

2024年6月6日，国务院发布了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，其中提到了这么三点：

• 2027年底，将实现县域医共体基本全覆盖；
• 推广医生年薪制；
• 组织二、三级医院的医护人员下沉。

那么，像医学影像、医学检验、心电诊断、病理诊断这些大医院才能做的医疗服务、三甲医院的医生有没有可能来到县乡呢？也是值得期待的。

这样还可以减少大城市医院的拥挤，对两边的朋友都是好事。

3、惠民保和商业健康险更加稳定、保障更好

深化医改的文件里面还提到，要规范惠民保的发展，并推动商业健康险线上快速结算。

可以看到，惠民保已经成为了国家层面的计划目标，未来发展会更加长久稳定，保障也会更好。

商业健康险这边，也许会和医保同步结算：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保险公司支付。

另外医保信息也将赋能商业保险公司，未来商业健康险可能出现降低免赔额、降价、理赔更顺畅等情况，我们也专门写过文章分析，点击这里查看>>>

对于我们普通人来说，能做的是从事后补救转为事前预防，保护好自己的身体健康，并最大程度地把医疗费用风险转嫁出去。

如果收入一般，一定要坚持缴纳医保，明年开始新农合断缴都会有3个月等待期，另外可以补充一份百万医疗险，报销不限社保，每年也只要几百块钱。

如果想要减少DRG/DIP的影响，可以考虑选择没有外购药清单限制的产品，或者附加特需医疗，特需部的药品选择权相对多一些。另外有条件的话，可以考虑选择「无社保」版本，以自费身份治疗。

如果收入比较可观，也有想提升就医质量的需求，可以考虑配置一份中高端医疗险，可以报销特需部、私立医院费用，甚至扩展以后的外资医院，在用药和治疗上都有更多选择，受DRG/DIP的影响更小。

六、写在最后

回首我国近40年的医改，从初期的“免费医疗”，到80年代的“自负盈亏”，再到当下的药品集采、DRG/DIP制度、医生年薪制、开放外资医院，最终形成了特色的医疗体系。

改革这一路走来，也一直有着“医疗服务是福利还是产业”的讨论。

而可以肯定的是，我国医改的核心更多侧重前者：推行全民医保，没有抛弃过一个小群体，并在就医效率、就医质量、价格这不可能三角上取得了一定平衡，是难得可贵的。

对比大洋彼岸的美国，虽然有着发达的医疗产业，然而普通民众看病却问题重重。

因此，我们当下所质疑与批判的，或许正是未来数十年里支撑我们前行的关键；而我们极力推崇与仰慕的，也可能只是历史长河中转瞬即逝的微光。

改革，从来都不是终点，而是新的起点。

▎参考资料

国务院办公厅：关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知

国家卫健委：《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》

国家卫健委：《2027年底基本实现紧密型县域医共体全覆盖》

三明市卫健委：《医改：“三明模式”很成功，为何难推广？“三医”联动协同太难》

中国社科院公共政策中心：《历史的往复：1978-1992年公立医院改革（下）》

中国医疗保障：《回应临床需求，DRG/DIP2.0版本发布！》

第一财经：《DRG/DIP点值“跌跌不休”，贬值会是无底洞吗？》

凤凰网财经《封面》专访：《对话北大教授李玲》

央视财经：《你买药的钱近一半成他们的回扣！》

人民网：《三明医改在前行》

央视网：《变革之路：回顾中国医改30年历程》

吕兰婷，施文凯.：《DRG改革背景下医院卫生技术评估的功能与推行策略》·《中国卫生政策研究》，2020

朱培渊，王珊，刘丽华.：《DRG支付方式改革在公立医院的实施路径探讨》·《cnki》，2018

毕马威研报：《三明医改，星星之火》

魏子柠：《自负盈亏是公立医院腐败根源》

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