一边算账，一边看病...医改之后，医生还能看好病吗？

“5年内实现三明医改经验全覆盖”“541”“薪酬分配制即将落地”...有关于医改的话题频频登上热搜。

生老病死，看病就医，没有人能置之度外，但我们所知道的，却只是冰山一角。

为了让大家全面地了解医改，bob体育半岛入口 策划了【直面医改】系列专题，把我们所知道的关于医改有关的所有的信息、事实、建议，客观地呈现给你。

为此，我们采访了亲历医改的医生、就医受到影响的病人和家属、保险行业的资深专家等，希望从各个角度去了解医改，一起去寻求对普通人有效的应对策略。

专题前面几期内容，我们和大家分析了近期的医改政策，深入探究了最近上热搜的买药难题，还采访了保险专家，聊了很多医保DRG鲜为人知的影响。

感兴趣的朋友，可以点击下方文章，了解和我们看病就医息息相关的医改细节：

深度丨外资医院、三明医改、DRG改革，透露了什么信号？

深度丨进口药消失在公立医院，集采药降到3分钱，我们该喜还是忧？

深度|医保DRG后，医疗资源两极分化？普通人看病出路在哪

有朋友提出想要听听一线医生的经历和看法。

【直面医改】系列专题的第4期，我们邀请到了三明市三甲公立医院的某位主任医师，他在公立医院有20多年的工作经验，还是第一批三明医改的亲历者，因为身份敏感，下面用G主任（化名）来称呼。

2024年8月，国家卫健委提出，要在5年内实现“三明医改经验”全覆盖，G主任所在的三明市自2012年开始改革，至今积累了很多成熟的医改经验。

这期采访，G主任会和我们聊聊三明医改到底改了什么，又对医生、病人以及整个医疗体系产生了怎样深远的影响。

三明医改经验未来全国推广，势必也会影响到我们看病的方方面面，接下来和我们一起深入了解三明医改。

本期主要内容：

• 三明医改是按什么顺序推行的？具体有什么调整和影响？
• 是否会出现推诿病人、病人要买外购药的情况？
• 原研药和仿制药，会有疗效差异吗？
• 病人不想受医改限制，想要更好的就医资源，怎么办？
• 有商业保险和没有商业保险的病人，医生在开药或看病时会区别对待吗？

为了方便大家阅读，并对三明医改有更全面的了解，我们把G主任的访谈内容整理成文字版本，并补充了三明医改的更多事实和信息，下面一起看看详细内容。

一、三明医改是什么？为什么要全国推广三明经验？

在医疗界有这样一句话：全国医改看福建，福建医改看三明。

三明医改是福建省三明市在2012年启动的医疗改革。在当时，三明因为是重工业城市，本地的老干部、老职工多，未富先老的问题很严重。

2011年，40万城镇职工赡养比为2.06:1，也就是说平均2个劳动年龄人口需要供养1个老人。

当时的问题，一方面是医保基金浪费严重，2011年，三明市职工医保统筹基金亏损达2亿多元。另一方面，百姓看病贵、医生收入低等难题亟待解决。

在医保基金面临“穿底”的风险下，福建三明市被迫启动医改，打出集采、年薪制、C-DRG一套“组合拳”，改革当年，三明市医保基金结余便开始转亏为正。

福建三明的“敢为天下先”，彻底改变了三明的医疗体系，也在全国掀起了一场医改浪潮。

2019年，国务院发布《国务院医改领导小组秘书处关于抓好深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革实施意见落实的通知》，提出要进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务。

那为什么要在全国推广三明医改经验呢？

是因为三明看病难，看病贵的问题，也是我国医疗体系长期以来的问题。

1985年公立医院从国家包办转变为自负盈亏，很多医院想要多赚钱，就会多开药，多做检查，出现以药养医的情况。

医疗腐败问题日益严峻，不仅加重患者负担，医保资金也不堪重负。

央视记者在2016年做过一个调查：一款标价129块的药品，回扣竟然高达45元，占药价比35%！

国家推广三明经验，是希望通过药物集中采购、DRG支付方式、医生年薪制等方式，重塑公立医院的收入结构，实现医保、医生、医院、患者的多方共赢。

下面来具体看看，三明医改到底做对了什么？

二、三明医改的第一刀，挥向药品回扣

在采访中，G主任提到：“三明医改是从药品改革开始的，逐渐实现药品零差价。”

为什么要先改药呢？

因为在医改前，三明医院的医疗服务定价低，医院只能靠药品来谋利，导致当时药品乱象丛生。

一是药品耗材流通领域层层加价，导致价格虚高。

以某药厂生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片为例，6元多的出厂价格→全国总代公司以10元价格给各个省代理分销商→在省级招标中标价69.8元。

二是”万能神药“泛滥，当时有很多药，疗效不确切，价格却虚高，主要靠贿赂医生来开药。

面对药品乱象，三明医改领导小组组长詹积富逐个击破。

一系列举措，让三明的药品价格和医疗费用实现了“断崖式”下降。

2013年，三明市22家医院药费5.6亿元，比2011年减少2.2亿元。

除了减低药品价格，这一系列药品整改，也会影响到患者用药，采访中G主任提到：

“在我们医院，仿制药和进口原研药都会进，但会根据不同的病人，采用不同档次的药，如果病情比较重，我们就会考虑用进口原研药。

但如果患者坚持要用进口原研药，那为了病人满意度，我们也会尽量给他们用上，但集采后很多药确实没有了，我们也会建议病人外购。

有些人会担心仿制药的药效，仿制药虽然说价格低，但它也通过了一致性评价，质量和疗效基本上跟原研药保持一致。但不良反应可能会比原研药多一点，不过药物的疗效也是因人而异的。”

总的来说，药品整改斩断了“以药养医”这条路，但医生也要吃饭，三明医改的下一步便是调整医生的收入结构。

三、医改第二步，让医生收入回归合理水平

为了保证医生的收入，三明市开始提高医疗服务的价格，实行全员目标年薪制。

采访中G主任提到：“医改后，医生的服务费确实提高了，比如挂号费，最早普通医生就是几块钱，现在最基本的是20元，护理费也有所提高。

至于医生收入，我们医院实现的是年薪制，并用工分来计算年薪，像药占比、工作量、C-DRG结余、职称、病人满意度等都会影响我们的收入”

年薪制，其实也是三明医改的核心，2015年，三明对全市县级以上公立医院实行“全员目标年薪制，年薪计算公分制”

这一举措提高了医生的整体收入。2024年8月，国家卫生健康委召开了以“推广三明医改经验”为主题的新闻发布会提到：

医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元。

虽然平均值有所提高，部分人实际收入却有所下滑。

图源：三明市卫健委官网

采访中G主任也提到：“在医改过程中，个别医生为了之后的发展，会选择离开公立医院。”

在丁香园社区讨论中，有不少亲历三明医改的医生，分享了三明医改后医生的真实情况。

有网友说少部分医生会选择去大城市发展，大部分还是留在本地。

图源：丁香园社区网友分享

也有网友表示，三明医改执行年薪制后，对于基层医院反而是好事。

图源：丁香园社区网友分享

随着药价的合理控制和医生收入的调整，医保作为医疗资金池，也成为了下一步的改革重点。

四、促进医保可持续发展

采访中G主任提到：“三明医改还有一个重要举措，就是实行C-DRG”

“C-DRG跟DRG的实质都是按病种付费，我们把病人的病情输到医保中心，他们来决定病人的治疗费标准，如果实际的治疗费超过标准，也就是出现亏损，那我们医生的收入也会受到影响。

但医保局会根据每一年的亏损情况调整标准，比如肺炎，大数据说今年亏损了，那就适当的把它往上调一点，不让医院亏太多；如果今年医院赚了很多，那也会往下调一点，达到平衡。”

关于C-DRG的影响，G主任坦言到：

“C-DRG确实减轻了病人的负担，特别是新农合的病人会更明显。

举个例子，没有实行C-DRG时，假设肺炎农村医保只报50%，医院用了5000块钱，病人自己要出2500元；实行C-DRG后，一档的病人自己只要出1200元，医院用了5000元也是出1200元，医院用了4000元也是出1200元。相对来说，大部分病人是受益的。

而且C-DRG后，比如肺炎病人，我们会主要查炎症指标，还有病原体检查，其他的检查我们可能就不一定会去查了，这样就节约了医保费用的支出。

但不可否认，医保控费也制约了新技术的发展，像一些高成本的新技术就难以被纳入到医保支付范围内。”

除了C-DRG控费，三明医改还把所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体。

“像有一些慢病，比如说糖尿病、高血压，后期的管理我们就会推到基层医院去，这样病人就不用一直来市里面开药，既减轻了我们医院的压力，也提高基层医疗服务水平。”

关于三明医改的更多影响，比如：

“医改对门诊和住院有哪些影响？

医院是否会出现推诿病人的情况？

如果病人有并发症，超出C-DRG的标准，该怎么办？”

G主任在采访中，都做了详细的解答。

五、写到最后

与三明医生深入交谈后，我们意识到，不同地区的医改并非千篇一律的套用模板。

回顾三明医改，也是一段充满荆棘的征程。

在改革初期，要打破根深蒂固的药品回扣利益链，要重塑医生薪酬体系，还要平衡医保资金的收支，每一项任务都像难以移动的大山。

三明医改的成功，在于它真正深入研究了，当地老百姓的需求和医疗体系的问题，对症下药，才能开出有效的药方。

如今，全国医改正如火如荼推进，同样面临着诸多困难，比如地区差异的协调，不同利益群体的平衡....

但相信，一步一脚印，最终也必能拨云见日，让我们都能实现“看病自由”。

下期内容，我们将采访病人和家属，看看医保改革，对我们实际看病就医到底是好是坏，感兴趣的朋友，可以继续关注后续内容。

▎参考资料

丁香园：《围剿300万医药代表，一场持续8年的利益洗牌|三明医改风云》

丁香园社区：《三明医改后，真的有许多医生辞职吗？本地站友带你了解真相》

三明市人民政府：《三明医改十二年璀璨星火燎原》

央视财经：《央视重磅调查：你买药的钱近一半成他们的回扣！》

国家医疗保障局：《“星星之火”燎原神州后，三明医改再出发》

人民网：《从“以治病为中心”到“以健康为中心”——三明医改在前行》

三明市人民政府：《尤溪县总医院：以全员目标年薪工分制延伸三明薪酬改革最后一公里》

中国政府网：《国家卫生健康委员会2024年8月30日新闻发布会文字实录》

岳经纶等：《三明医改经验何以得到全国性推广？基于政策创新扩散的研究》，《广东社会科学》2017年第5期

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