近1/3的人被拒赔！美国保险公司，为什么能随便拒赔？

去年12月，美国最大健康险公司CEO在纽约街头被人连开三枪，不治身亡。

比起案件本身，更加魔幻的是美国民众没有同情死者，反而充满了调侃与讥讽。

而对于嫌犯路易吉，美国民众则称他是“英雄”，是在“替天行道”，众筹网站三天就凑出13万美金帮他打官司。

无独有偶，2月27日，有蒙面人朝着俄勒冈州一家保险公司CEO家开枪，该保险公司还收到了威胁信，信中包含了部分员工和家属的详细个人信息。

其实在中国，保险公司也有不少差评，但像美国这样，演变成“全民公敌”、甚至要以性命相搏还是很离谱的。

他们到底做了什么事情？对我国内地保险又有什么经验和教训？

今天就从美国的医疗体系出发，带大家看一下投保、理赔、监管以及和我国内地的差异。

一、唯一没有全民医保的发达国家

橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳。

美国保险尤其是健康险的特殊性，必须要从社会背景开始聊起。

美国是唯一一个没有实现全民医保的发达国家，政府医保仅覆盖部分弱势群体，商业医疗保险占据了主导地位。

数据来源：

华泰证券《2025年医药健康行业年度策略：创新、出海、商保三能共振，行业有望筑底反转》

总和超过100%，是因为部分人有多份保险

还有约8%的人口，既没有医保，也没有商业医疗险。

商业化占主导的情况，同样体现在美国的医院上，主要分为3类：

• 公立医院：约占15%-20%，包括联邦政府医院、州立医院和地方政府所属医院，主要服务特定人群，如军人、低收入者等；
• 私立非营利医院：约占69%，享受税收优惠并接受捐赠，但不得分配利润，只能用于医院建设、服务提升等，如梅奥诊所；
• 私立营利医院：约占16%，多为连锁医疗机构，通过市场化运营盈利。

从这两点可以看出，美国的医疗体系以「私有化+市场化」为主，与我国有着鲜明的差异。

而这无疑是把双刃剑。

优点是美国有着全球顶尖的医疗水平、发达的保险产品和市场。

比如前面提到的梅奥诊所，医疗水平被公认为世界第一，器官移植技术全球领先。

又比如美国的新药、新技术的审批速度全球最快，诞生了不少好药，比如CAR-T疗法。

美国也有着丰富的医疗险产品，比如价格便宜但需要初级保健医生首诊的「HMO计划」，以及医疗服务网络更广、选择更多的「PPO计划」。

然而，医疗存在着“质量-效率-便宜”的不可能三角，其次在美国的商业化主导机制下，医疗费用更多取决于医院-药企-保险公司三方，而不是政府管制。

最终导致医疗费用非常昂贵，比如有人因为6片抗生素花掉了一周工资，有人收到了救护车上万美元的账单，还有很多人因为医疗债务破产...

经合组织(OECD)数据显示，2022年美国人均医疗保健支出估计为1.27万美元，是OECD其他富裕国家平均水平的两倍，但人均寿命在这些国家里排倒数第二。

在政府医保只覆盖老人、儿童等特殊群体时，中青年人想要不因病返贫，就必须买保险。

那么，美国的保险公司靠谱吗？

我们先从买保险说起。

二、“不买保险，就要被罚款”

早期，美国保险公司只愿意把保险卖给收入高、身体健康的人，在2010年大概有4900万人没有任何保障。

在这一年，美国国会正式通过了《平价医疗法案》，该法案还有个更为人熟知的名字：奥巴马医改。

法案里面关于投保的2条内容，为医保覆盖率不足带来了转机：

• 美国公民必须购买医疗保险，否则会被罚款；
• 保险公司不得因为被保人健康情况就拒保，且不能单独加费。

相当于强制投保+强制承保，最直接的结果，全国保险覆盖率从85%升至95%。

但问题也随之显露，由于不再限制身体情况，高风险人群涌入，赔付率飚涨。

根据美国保险交易所ACA的数据，2014年理赔率高达98%-103%，很多公司已经赔穿了。

而法案不允许单独加费，那就只能集体加费了。

2014~2018年，人均保费从284美元/月涨到了621美元/月，短短4年涨了3倍。

还有一些美国保险公司选择了退出，部分州仅剩1~2家保险公司，逐渐形成寡头、垄断，进一步推高了保费。

总而言之，《平价医疗法案》希望让美国商业保险充当“公共医保”的角色，解决医保覆盖率不足的问题，但带来的代价就是保险费飙涨。

参保方面风风火火，理赔这边也是炮火连天。

三、赔出去的钱多，被拒赔的人也多

《平价医疗法案》还专门对保险公司的赔付率做了规定：

保险业需把80%-85%的保险费用于医疗赔付上，否则需返还保费差额。

也就说，收上来100元保费，至少要赔出去80元。

联合健康保险公司，正是该法案的两个主要承保商之一，根据2024年第4季度的财报数据，其赔付率高达87%，而我国短期健康险赔付率也就40%，这家公司似乎很良心。

然而另一方面，联合健康有着畸高的拒赔率，根据数据，100个申请理赔的，就有32个被拒赔，获赔的仅68个。

另一家保险巨头信诺Cigna拒赔率在18%，看起来低不少。

但根据2024年一起集体诉讼案显示：其雇佣的三位负责理赔的医生，两个月内拒赔了超过30万份申请，平均在每个案例花费时间1.2秒，有时甚至没有打开档案。

也就是说，想要理赔，也是要看运气的。

赔的钱多，但获赔件数却少，看起来是悖论，却真实地发生在了美国。

我们来拆解一下赔付率的计算公式：

赔付率=获赔件数*件均理赔费用/总保费

最可能的解释就是：医疗费用太贵，导致了件均理赔费用太高。

联合健康作为头部保险公司，本身就和很多医疗机构有深入合作，还收购了很多医院比如保健龙头企业LHC集团，该集团在美国37个州拥有3万名员工，向全美60%的65岁及以上人群提供服务。

联合健康不光能负责理赔，甚至能左右看病手段、决定治疗费用，和我们认知里面的传统保险公司完全不同。

美国留学过的网友提到，美国患者拿到的医疗账单远远高于实际成本。

有时候医生眼看病人快不行了，明明有合适的医疗手段可以挽救他，但保险公司不赔，有些药就用不了，有些手术就不能做。

回到我国，先来看看保险公司的获赔率，各家理赔年报基本都有95%以上，有的能达到99%。

不过这个是整体数据，包含了小额和大额理赔，而在小额理赔上，我国保险公司一直很痛快，很多支持线上理赔，比如我之前申请过大护甲6号的理赔，十几分钟就到账了。

然而单独的大额理赔获赔率，比如重疾险一直没有披露相关数据，后期也可以保持关注。

而在赔付率上，医保基本上都是收支相抵，略有结余；惠民保方面，少数省份如浙江要求赔付率不低于90%。

但对于其他商业健康险，我们并没有强制规定。

硬要说的话，长期健康险赔付率超过85%才能涨价，算是一个隐性规定。

《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》

而最新公布的短期健康险赔付率也就40%左右，数据只有美国的一半，那么我国有必要去专门规定一个最低赔付率吗？

当下可能没太大必要，因为我国百万医疗险规模并不算大，也就千亿级别，发展时间也才10年不到。

长远来看，如果健康险规模做大了，定价数据成熟了，牵扯亿万的用户时，监管就有可能出台相关政策保护消费者权益。

聊完了畸高的拒赔率，咱们不禁要问：难道美国的监管不管吗？

四、拒赔率这么高，监管去哪里了？

美国保险监管体系分为两部分：

• 联邦监管：主要管理反垄断等内容；
• 州监管：各州建立了自己的监管机构和《保险法》，宽松程度也不尽相同，像纽约州就比较严格，德克萨斯州就很宽松。

我们先来看看投诉政策，《平价医疗法案》规定，消费者要先向保险公司提出内部申诉，如果仍然拒赔，可以向外部独立审查机构上诉。

然而大多数拒赔都没有资格进行外部上诉，保险公司掌握了裁定权。

根据2020年马里兰州的理赔争议报告，有64%的外部上诉被撤销。

到了2011年，只有基于医疗必需品或实际临床判断的争议可以提起外部上诉，然而基于医疗必需品的拒赔占比不到1%。

（图源：美国非盈利医疗研究机构KFF）

KFF的另一调查数据显示，当健康保险拒绝涵盖所需的医疗服务时，大概只有10%的成年人提起了投诉，甚至有60%的人不知道可以申诉...

除了投诉，另一条路就是诉讼。

同样，绝大多数美国人选择了忍气吞声，只有约0.2%的拒赔被提出正式上诉，也就是说500个被拒患者里只有一个选择打官司。

一方面美国律师费用比较贵，诉讼成本高；另一方面保险公司有着专门的法律部门，还会选择监管更加宽松的州去应诉，普通人完全处于弱势地位。

此外，作为保护美国弱势保险消费者的奥巴马医改法案，目前也摇摇欲坠。

2016年4月和7月，两个主要承办公司联合健康和Humana宣布，他们将大幅减少对政府医保交易平台ACA的参与。

2016年8月，另一家承办公司美国安泰保险宣布完全撤出该平台。

2017年的民调显示，45%的民众认为“奥巴马医改”是一个“好的项目”，41%的人持相反意见。

特朗普上台后，多次表达了对该法案的不满，声称要给出更好的替代方案，未来美国医保政策仍然有很多不确定性。

相比之下，我们可能要幸运很多。

我国有着完善的投诉机制，由专门的地方金融管理局接收并管理，也会定期公布各家保险公司投诉率，并进行考核。

我国诉讼成本也比较低，打官司上，法律和法官也倾向于保护保险消费者，比如保险法上的有利解释原则。

保险公司反成了法律上的弱势方，诉讼往往输多赢少。

不可否认，我国也有很多拒赔案例，但有着对消费者更友好的监管环境。

五、写在最后

美国有着发达的医疗技术、保险市场，然而却引来了天怒人怨。

当医疗、保险这种涉及生老病死的权利，被少数利益群体所掌握时，那么普通人的命运，可能就是人为刀俎、我为鱼肉了。

虽然在中国不一定能享受到最好的治疗技术，但可以保证绝大多数人都能平等地享受医疗服务，这就是医改一系列政策的核心。

医保之外的保险公司，则充当了提升看病质量的角色，在国内保险公司话语权有限的情况下，我们不必担心走上美国的老路。

我们当下所质疑与批判的，或许正是未来数十年里支撑我们前行的关键；而我们极力推崇与仰慕的，也可能只是历史长河中转瞬即逝的微光。

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