医改后医疗险卷疯了，现在买还是再观望？|与20年保险经验专家聊聊

2025年上海两会期间，20位上海市政协委员，共同提交了一份“关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物”的提案。

提案的主笔人，上海瑞金医院普外科主任郑民华接受采访时，用“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”形容一些集采药药效不佳的情况。

这一提案也让“集采药效果不好”的问题被摆到了台面上，大家对“集采药”的讨论也愈发热烈。

为了让大家全面地了解医改，bob体育半岛入口 策划了【直面医改】系列专题，把我们所知道的关于医改的所有信息、事实、建议，客观地呈现给你。

专题前面几期内容，我们采访了保险专家和一线医生，还和病人及家属聊了目前普通人看病买药的困境。

有朋友说，bob体育半岛入口 的内容是所有关于医改的信息里最通俗最专业的。我们特别感谢大家的认可。

不过，还是看到有不少朋友提出疑问，“不知道怎么去实操买到想要的进口药，该买什么保险才能享受更好的医疗资源？”

所以第7期内容，我们特别邀请了有20年保险从业经验，水滴保副总经理谭老师，她在健康险领域和医药创新支付领域有很深的研究，她会和我们聊聊医保改革对于商业保险的影响，还有未来医改和保险将会怎么发展。

与谭老师的这期访谈，有几点让我们感触颇深：

1、医改影响最大的是“夹在中间的人”——医改保障了绝大部分老百姓能享受到基本治疗，但对于有一定消费能力的“中产”来说，想要更好的就医资源，就得多花一些钱自费去特需、国际部、私立医院等。

2、进口药还是有很多人需要，自费或商保渠道购买的比例可能越来越高——这些年，进口药械厂商在中国的销量并没有降低，也就是说大家对进口药的需求还是在的。

3、未来商业保险市场会越来越卷，对用户是好事——未来，针对不同阶层人群，会出现更多保险产品，比如中高端医疗险会越来越多，用来满足医保DRG下，医保无法承担的医疗费报销需求，像优质诊疗资源、进口药、进口药械等。

4、聪明人一定是会买到当下最好的产品——以后保险产品会越来越丰富，对消费者来说，关键不在于等或是挑，而是要抓住机会，给自己适合的保障。

为了方便大家阅读和划重点，更全面了解医改，我们把谭老师的访谈内容整理成文字，还查阅资料补充了很多信息，下面一起看看详细内容。

一、医改如何影响普通人看病拿药？

我们先通过一张图，来看看目前医改政策都改了哪些方面。

关于医改对看病就医的影响，谭老师在采访里提到：“医改对普通人来说有利有弊，它保障了绝大部分老百姓能享受到基本治疗，慢性病患者也基本能买到药，但部分原研药在医院就很难开到。”

那作为普通人，不想就医受限制，我们可以怎么办呢？谭老师认为：“我们要分清诊疗和药品资源”

• 诊疗资源：

诊疗资源，包括了诊断和治疗，采访中，谭老师提到：“想要获得更好的诊疗资源，如果走医保通道，可以去能走医保的特需部；要是走自费通道，就可以选择特需部、国际部或私立医院。

但要注意，优质的诊疗资源不仅包括了好的环境，好的就医体验，医生的临床经验也很重要，很多人还是会觉得公立医院的医生资质会更可靠，所以大家还是要结合自身需求去综合考虑。”

这里要补充一点：因为医保DRG/DIP主要影响的是经医保结算的住院患者，只要走医保通道，就一定会受到影响。

如果是不走医保，自费看病，也会受到医院自费比例的限制，比如某地区的自费比例是：三级医院15%，二级9%，一级6%，当医院自费额度快达到时，就算我们想自费、能自费，医院也不一定能答应。

所以，想要最大可能地减小医保DRG/DIP的限制，去非医保定点的私立医院是一个选择。

• 药品资源：

谭老师提到：“在公立医院普通部目前基本上都已经落实DRG和药品集采，因此某些进口药是比较难开到的。

如果去医保支付的特需部也一样，因为很多公立医院普通部和特需部是使用同一个药品采购体系，但纯自费的特需部和国际部则不受限。

另外，近几年进口专利药在中国的市场规模，并没有呈现缩减反而是稳定上升趋势。那是通过哪些渠道购买呢？虽然没有更细分的数据支撑，但用排除法大概率能判断，医保支付占比减少，而自费和通过商保的支付变多。

如果是自费去院外购药，我们就要注意处方的问题，因为现在很多外购药需要医院开处方才能在药店买到。”

关于处方问题，需要补充的是，根据医保局规定，今年1月1日起，想去双通道药店购买“双通道药品”，必须用电子处方。

“双通道药品”，则是指患者在定点医院或定点药店，买“双通道药品目录”中的药（都是处方药），都能享受到医保报销待遇。

我们也梳理了不同外购药对处方的要求。

而电子处方开药，需要从系统的药品清单里面筛选。随着集采全面实施，系统里面可能基本都是集采药，很难开出来原研药、进口药的处方。

没有处方，就买不到处方药。还想用这些药，就只能换一家医院问。

商业健康险和医疗不分家，这些医改政策不仅影响了我们看病就医，也对商业保险提出了新的挑战和机遇。

2024年11月27日，医保局发布的《医保带来的发展新增量》也提到：引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务。

也就是说：医保不能报的，商保来报，从国家层面鼓励医疗险发展。

那医保改革对于医保的限制，商业医疗险要怎样去补充呢？

二、不想看病受限制，普通人该如何买保险？

首先，我们得清楚，医保改革对于商业保险有哪些影响？

关于这个问题，谭老师在采访中说到：

“在DRG/DIP限制下，普通百万医疗险无法覆盖的优质医疗资源报销，包括诊疗资源、进口药、器械，就需要有其它保险产品去承接。

未来各家保险公司会把产品做得越来越细，会根据不同阶层、不同地区人群的需求，推出更多产品。”

为了应对医改带来的限制，目前百万医疗险已经出现了一些优化产品。

比如蓝医保（好医好药版），不仅开放所有类型外购药，还能附加特需医疗，能报销特需部和国际部的重疾费用。

另一方面，医改也刺激了中高端医疗险的需求，采访中，谭老师把中端和高端医疗险进行了区分。

• 中端医疗险：针对中等收入人群医疗升级的需求，加了一些特需部和国际部的责任，私立医院涵盖较少
• 高端医疗险：针对更高端的医疗需求，涵盖私立医院多

医改还在持续推进，各家保险公司也是越来越卷。很多朋友会纠结，应该现在买保险，还是再观望一下呢？

关于这个问题，谭老师给出的答案是：“聪明人一定会买到当下最好的产品。

因为产品是不断优化的，总会有更好的产品出现，但我们不可能一直去等，毕竟生病不会挑时间，所以关键不在于等或是挑，重点是要能抓住机会，给自己适合的保障。”

未来产品会越分越细，想要在当下配置适合的保险，谭老师也给大家总结了很实用的保险配置建议。

• 普通收入人群：考虑升级百万医疗险，增加特需责任和院外购药服务
• 中高收入人群：选择中高端医疗险，覆盖特需部、国际部和私立医院
• 老年人和慢性病患者：关注免健告产品，现在甚至还有保证续保的产品

这里也补充一下，免健告产品就是没有健康告知的产品，目前市场上已经出现了免健告的医疗险和重疾险，身体有异常的朋友也能买到。

作为拥有多年保险经验的专家，我们也“八卦”了谭老师给自己和家人配置的保险方案，可以说和当下的市场变化结合很紧密。

就像谭老师说的“早买早享受”，如果是正在纠结犹豫的朋友，我们可以及时了解当下的政策，选到最适合的产品，之后该换的换，该补的补就好了。

总的来说，医改在不断推进，保险公司也在跟着变，这些变化都是为了能在医改环境下，更好地承接大家对优质医疗资源的需求，但光看眼前还不够，咱得往前看。

三、未来5-10年，医改和商业保险会往何处发展？

先来说说未来医改的趋势，谭老师提到了4个关键词“早诊、康复、护理、药品质量”。

早诊就是在疾病刚冒头、甚至还没出现明显症状的时候，通过检查或筛查提前发现它，比如癌症早筛。

康复则是生病、受伤、手术后，身体功能可能会变差，通过科学训练和治疗，让这些能力尽量恢复，比如脑中风后的康复治疗。

谭老师提到：“目前这两个方向，很多地方还没有纳入医保，如果医保能承担这些支出，也能降低疾病的发生率，真正花在治疗上的钱会更少。

另外，目前国家人口老龄化越来越严重，护理的服务体系和支付体系还不够完善，未来医保基金可能需要这方面投入更多资金。

集采药的质量问题受到大家广泛关注，未来会加强对药品质量的管控。”

随着医改的发展，未来，商业保险市场也可能会出现一些改变，一方面是产品，另一方面是医保和商保的连通。

当被问及未来的主流产品，谭老师的答案是：“未来医疗险和重疾险仍是主流，失能险和无健告医疗险将逐渐崛起。”

• 失能险：不同于重疾险“得了大病”一次性给钱，失能险更多是“不能干活”按月发工资，解决的是不能工作后的收入损失问题。
• 无健告产品：降低投保门槛，适合老年人和慢性病患者，未来将更加普及。

关于医保和商保的联动，谭老师提到：“目前优先推进落地的是打通医保个人账户的支付，然后再推进医保商保一站式结算。”

打通医保个人账户的支付，就是扩大医保个人账户的使用范围。在之前，医保个人账户只能支付医保自付的部分。

现在个人账户余额，不仅可以跨省用于近亲属（父母、配偶、子女等）的医疗费用、购药费用，缴纳居民医保费；还可以购买商业医疗险，比如上海，可以用医保个账余额，为自己和亲属购买惠民保。

打通个账后，这两年全国多地开始推行医保和商业保险“一站式”平台，患者在医院窗口就可以一次性实现同步结算、同步支付，不用再垫付全部的费用，不过目前接入这个平台的商业保险大部分还是当地的惠民保。

四、写到最后

医疗体系存在一个“不可能三角”，那就是价格、效率、质量，三者难以兼得。

像在美国就医，可以享受到高效率和高质量服务，但医疗成本就很高，没有保险的话，普通人根本看不起病。

我们之前也写过美国医疗和保险的文章，感兴趣的朋友可以点开看看近1/3的人被拒赔！美国保险公司，为什么能随便拒赔？

而在中国，人口众多，政府一直致力于平衡这个三角，像现在的一系列医改政策，都是为了降低价格、提高效率，让更多人能看得起病。

但也会带来一定程度上的医疗质量妥协，在未来，想要获得优质医疗资源，商业保险将会发挥越来越重要的作用。

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