深蓝视角丨火了9年的百万医疗险，会被DRG终结吗？

说到目前最火的健康险，绝对是百万医疗险。

这种保险，在中国发展也不过短短9年，保障越来越全面，续保期限越来越长。

当下却有不少质疑声，比如随着DRG实施，越来越多人觉得它没用了，也有人觉得价格太贵。

这个期间，到底发生了什么事情？

未来百万医疗险会走向何方？是降价、升级还是停售、涨价？

百万医疗险，到底还有没有必要买？

今天带大家扒一下百万医疗险的前世今生未来，文章虽长，但看完之后，你一定会有收获，比如对百万医疗险有了新的认识，在产品选择上也会有新的想法。

一、横空出世

2016年8月，一家成立仅三年的保险公司，推出了一款叫尊享e生的医疗险：

最低100多块钱，大病就能报销100万，癌症保额翻倍。

当时“看病贵”还是主要矛盾，这款产品瞬间爆了，2016年也成了百万医疗险的“元年”。

说来也巧，这一年恰好也是bob体育半岛入口 的元年，深蓝君刚从大厂离职写保险测评。

带大家怀旧一下当年的对比表格：

可以看到，当时的尊享e生等百万医疗险，保障非常简陋，只有住院医疗。

而现在，住院前后门急诊、门诊手术、特殊门诊、外购药、各种增值服务，真是翻天覆地的变化！

尊享e生，可能不是首款百万医疗险，但却是公认的首个“网红爆款”。

那几年，还有很多热门IP，比如平安e生保、太平超e保，泰康爱健康...大家打的不可开交，非常热闹。

直到2018年，杀出来一个程咬金——好医保·长期医疗（6年）。

它有两大核心优势：

• 保证续保6年，6年共享1万免赔额；
• 健康告知就3条，只问部分大病和严重检查异常，非常宽松。

但是过于宽松的健康告知，也埋下了不少隐患，比如不问“结节”，只问“肿瘤”。

好医保长期医疗（2018年版）健康告知

如果选择其他产品，要么除外，要么拒保，很多有乳腺结节、甲状腺结节、肺结节的人，甚至一些良性肿瘤的，都选择了它。

后面也导致了一些理赔纠纷，因为普通消费者眼里，肿瘤就是“癌症”，而保险公司眼里的“肿瘤”则更加宽泛，包括结节、良性肿瘤等。

裁判文书号：（2022）川01民终3332号

后面好医保吸取了这个教训，健康告知加上了“结节”等内容，堵上了漏洞。

好医保面世后，百万医疗险基本形成了“一超多强”的格局。

而后来者想要分一杯羹，有些公司就动了一些歪脑筋。

二、免费的骗局

2020年前后，大家都没少看见“首月0元”的保险广告，尤其在一些众筹平台上。

点了领取之后，有人几个月后发现被扣几百块，想要退保却找不到地方。

也有人出险了被拒赔，因为没有如实告知。

这完全怪不得消费者，当时有些产品健康告知隐藏很深，打了一个“√”，就过去了，妥妥的欺负老实人...

时过境迁，在监管要求之下，现在的健康告知必须以弹窗形式出现，不滑到底也进不了下一页。

这些，都是前人的血泪教训。

到了2020年12月，监管发布通报并处罚了多家保险平台，也揭开了一个惊天骗局。

（银保监消保发〔2020〕14号）

所谓的首月0元，消费者并没有得到任何优惠，像极了某些网店，先提价，再打折。

套路真的深啊...

图源：网络

除了首月0元，另一大套路就是“终身保证续保”了。

当时保证续保期间最长，也才6年。

而有些产品，明明都是一年期不保证续保的产品，但是条款里面写的内容，让人浮想联翩：

• 终身给付限额
• 通过前两次续保审核的，就...
• 最长接受续保年龄99岁

加上有些无良保险业务员一顿吹，很多客户稀里糊涂地就相信了。

其中，也不乏一些大公司产品，比如xx尊享，xx通，所以闹得特别大。

2021年1月份，监管出面严肃批评了这一现象，还亲自教大家怎么写条款：

链接：https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/12/content_5579193.htm

并要求这些不符合规定的产品，在2021年5月1日前全部停售。

由于牵扯面很大，为了保护消费者权益，5月17日，监管又要求做好停售产品的转保工作。

同时发了一个《关于短期健康保险续保表述的通知》，在前面的表述基础上，还加了一句话：

链接：https://www.nfra.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=984222&itemId=925&generaltype=0

这样的承诺都不能写，至此，短期健康险迎来了大地震。

不少人抛弃了短期健康险，转而投保能够保证续保的长期健康险。

属于长期百万医疗险的时代，即将来临。

三、突破6年

从“终身保证续保”的销售误导里，能看出大家对长期保证续保产品的渴望。

但当时最长也就6年，需求这么大，为什么保险公司不愿意开发更长期限的产品呢？

因为不敢。

为什么不敢？

根据2006年发布的旧《健康保险管理办法》规定，保证续保，必须是约定费率，也就是不能调价。

这些年来，医疗通胀幅度每年高达10%，未来也可能出现新的治疗技术，新的疑难杂症。

不确定性实在太多了，随时都可能让保险公司赔穿...

图源：网图+自己P的

其实监管早就注意到这个问题。

在2017年11月，监管发布了《健康保险管理办法（征求意见稿）》，里面多了这么一句话：

而正式文件，到了2019年10月才下发，中间隔了快2年。

2020年3月，监管又发布了《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，详细规定了价格调整规则，比如：

• 触发条件：赔付率≥85%等；
• 调整频率：每年限一次，首次需在产品上市3年后。

通知里面没有详细规定每次调费的上限，而后面的产品都定了同样的幅度：30%。

30%是怎么来的呢？特地查了一下来自《健康保险管理办法（征求意见稿）》里对短期健康险的规定，但正式文件删除了，显然监管想把定价权交还给市场。

口子放开以后，就有保险公司吃螃蟹。

2020年8月，太平洋人寿推出了安享百万，这大概是首款费率可调的长期医疗险。

它采用了“非主流”设计，保障期限为15年，15年就一张保单。

（安享百万条款）

这种产品设计本就有一定问题：比如癌症出了新疗法，保单又不变，怎么与时俱进呢？

另外早在2020年2月，有一款“胎死腹中”的产品：百年医惠保（尊享版）。

这款产品最长保15年，而且均衡费率，每年价格相同。这显然太“疯狂”了：价格定低了，未来必定赔穿；定高了，基本没人买。

有了前车之鉴，保险公司意识到：一年期+保证续保+可调费率，才是长期医疗险的光明大道。

到了2020年12月，我们也终于等来了首个爆款——好医保·长期医疗（20年），后起之秀则有蓝医保、微医保、长相安等知名IP。

属于超长期医疗险的时代，也正式来临了。

不过呢，直到5年后的今天，百万医疗险最长续保期限也没有突破20年，而早已经有了保证续保终身的防癌医疗险。

为什么呢？

主要因为防癌医疗险只保障癌症一种疾病，目前医疗技术也比较成熟，风险相对可控。

但百万医疗险不限制疾病，不确定性就太多了...

即使可以调费，30%的调费幅度够不够用？调费之后会不会大批退保？

很多问题，都需要经历过才能有答案。

所以可能不会一步到位，而是采取阶梯式调整，比如保证续保30年，保证续保50年，慢慢来吧~

续保方面有了突破，再来聊聊价格的问题。

四、低价低赔

现在大家看百万医疗险，年轻人觉得比较便宜，爸妈的价格有点贵了。

但我想说的是，当下百万医疗险价格有“水分"，有些公司还很大。

这里就要说到赔付率了。

2021年1月，监管发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》提到，保险公司要半年公布一次短期健康险赔付率。

有数据统计，2023年行业短期健康险赔付率中位数是39%，简单来说，收了100块钱，要赔出去39块钱。

对于一些主推百万医疗险的公司，短期健康险赔付率，一定程度能代表百万医疗险赔付率。

比如众安在线，赔付率呈逐年降低的趋势，去年上半年只有27.80%。

这说明，仍然有降价空间。

而长期健康险，虽然监管没有要求公布赔付率，但是费率调整规则里面有一条：赔付率要≥85%才能上调。

长期健康险分两种：保障期限＞1年的，或者保障期限≤1年但包含保证续保条款的产品，不符合这两个条件的就是短期健康险。

最早的一批长期医疗险，早已经过了费率调整“3年保护期”，明明可以上调，但搜了一下，都没有动静。

（图源：人保健康官网）

那么，大概率还是赔付率不够。

在2024年12月，医保局也专门提到这几句话：

2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高；

商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题；

推动商保公司提高赔付水平...

那么该怎么推动提高呢？

有两种方法：降低保费，或者增加保障责任，比如增加普通门急诊、降低免赔额。

由于国内保险公司都比较看重保费规模，所以大概率选择后者。

所以我预测，未来百万医疗险保障还会升级。

再从整体上看看百万医疗险的保费规模，这些年就像脱缰的野马，越跑越远，下表是近10年的商业医疗费和疾病险保费对比：

图片来源：【招商证券】非银行金融行业商业医疗险发展前景展望

根据招商证券预估，2024年以百万医疗险为主的医疗险保费规模，可能超过重疾险，成为了新的“健康险一哥”。

然而这几年增速放缓，等待它的还有一个更大的考验。

五、巴掌与甜枣

前面说过，当年百万医疗险能够火起来，和“看病贵”有很大的关系。

但时代变了。

2019年8月，公立医院药品集采制度，正式扩大到所有省份。

2024年底，全国所有医保统筹地区，都开展了DRG/DIP付费方式改革工作。

两把利刃下来，大大降低了治疗费用，“看病贵”也不再是主要矛盾，而新的矛盾也产生了：

很多人开始关注看病质量，想绕开DRG，绕开集采药，多一些选择。

而这些，百万医疗险帮不了多大忙。

图源：网络+自己p的

这是因为，百万医疗险只能报销公立医院普通部的费用，有些产品可以报销外购药，但基本是抗癌特效药。

一些普通外购药，比如人血白蛋白，基本只能自掏腰包了。

于是有人说：DRG，废掉了百万医疗险...

在我看来，问题倒也没那么严重，医保可以改革，百万医疗险也能升级。

最先做出针对性升级的是尊享e生2025，算得上是尊享e生的第24代子孙，做了以下调整：

• 一般普通外购药也能报销，解决买不到进口药的问题；
• 部分三级私立医院也能报销，大病可选入住特需部/国际部/VIP部，让药品、治疗有更多选择。

随后闪亮登场的有太平洋健康险的蓝医保（好医好药版）、复星联合健康的星相守，它们能够保证续保20年，更受消费者青睐。

有了3只领头羊，其他产品也会跟上，因为你不升级，就会失去客户。

医保不光给了一巴掌，还给了一把甜枣。

2024年12月，医保局表示：推进医保数据平台赋能保险公司、医保与商保结算，帮助保险公司降低成本等。

图源：《医保带来的发展新增量》

而最终受益的，仍将是广大消费者，未来百万医疗险有这些利好：

• 因健康告知问题被拒赔风险，大大降低；
• 投保、理赔流程变简单，速度更快；
• 保障变好。

之前也做过详细分析，点击这里查看>>>

我们也注意到，星相守要求50岁及以上被保人，需要查询医保信息，看来早已搭上了医保这根线。

改变，要比我们想象要快很多...

那么，医保这套“巴掌+甜枣”的组合，到底是为什么？

简而言之，就是要形成医疗分层机制，满足不同人群的需求。

医保作为“大锅饭”，核心是保基本，满足每个人的温饱问题。

但如果想要吃红烧肉、酸菜鱼，就必须自掏腰包，自费或者买商业医疗保险。

聊完了前世今生，最后聊聊未来。

六、2万亿目标

2020年1月，原银保监会等13个部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，提到这么一句话：

力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

如今看来，这个目标有些乐观了，2024年全年也就9700亿的规模。

但也能看出来，国家推动健康险的决心很大，健康险仍然有很大的成长空间。

现在的问题，剩下的1万亿保费，找谁要呢？

这个问题的答案，也影响着未来的百万医疗险发展，我们直接来说变化：

1、适合高龄、身体有异常人群的产品变多

现在百万医疗险健康告知都很严格，还会问到体检异常，导致只有年轻、健康的人能买上。

而往往那些最需要百万医疗险的朋友，却被拒之门外，未来这个问题，一定会得到解决。

最近就有一些免健康告知产品出现，比如众安在线的众民保，德华安顾心医保（免健告版），保障更好，大家不必只选择惠民保了。

2、中高端医疗险，选择变多

考虑到大家提高就医质量的需求，中高端医疗险也会变多。

这些产品，可以提供特需、国际部、私立医院的报销，让看病有更多选择。

华泰证券也做过估算，当中高端医疗险渗透率在10-30%时，未来这部分每年将提供350-1050亿元的保费增量。

除了放开投保规则、增加保障之外，我们还可以期待一下增值服务，比如体检、预约专家手术、陪诊、垫付。

新《健康保险管理办法》也将增值服务的成本，从净保费的12%放宽到20%。

也就是说，在百万医疗险定价时，可以增加增值服务的权重，钱多了，服务也有机会做全、做细、做好。

当下挑选百万医疗险，我们很少关注增值服务。

但真正看病的时候，有没有一个专业靠谱的团队，帮你选医院医生、帮你描述病情、协调治疗方案、联系专家二诊，看病的体验和结果可能是天差地别。

这部分会成为百万医疗险的“软实力”，也有可能影响未来挑选产品的逻辑。

图源：网络+自己p的

总而言之，未来百万医疗险将迎来升级，包括投保规则、保障责任、增值服务等。那些墨守成规、不做改变的产品，也将在升级大潮中，被无情抛弃。

七、命运之战

短期来看，百万医疗险一片欣欣向荣。

而从长远来看，必将面临一个终极挑战，不是医疗通胀，不是医保，而是人性。

就像开头说的，百万医疗险如今也就9年多，一些更深层次的问题还没暴露出来，我们不妨看看国外的情况。

1973年，美国Prudential公司开发了一款医疗险，保障全面，有100美元免赔额，很像我国的百万医疗险。

以下是它发展的时间线：

1973年

上市卖出20万份；

1979年

有效保单达到顶点34万份；

1981年

业务闭合，没有新保单进来，老用户退保率飙升；

2008年底

仅剩681份保单。

某男性客户，32岁投保时保费是526美元，到61岁续保时变成117361美元，涨了223倍。

这么贵的保费，仍然有人愿意续保，说明什么呢？

大概率表明，剩下的客户都身患重病，预计这一年治疗费会超过保费，续保是赚的...

最终导致了产品走向崩溃，这就是死亡螺旋。

美国这款医疗险用了35年时间走到了尽头，咱们可能还为时尚早，但并不代表可以高枕无忧。

尽管现在赔付率还不高，价格变动不大，但已经有“选择性退保”了。

2024年5月，蚂蚁保、人保健康联合南开大学发布了《中国商业医疗险发展研究蓝皮书》，提到这么一句话：

在续保意愿上，有36.2%的人存在犹豫或不打算续保的情况。

说实话，这个比例令我吃惊：如今几百块，都有很多人纠结换产品了，那么涨到四位数、五位数，会怎么样呢？

不敢多想。

另外，应对死亡螺旋，一年期不保证续保的产品，更加灵活。

当赔付率升高，它们可以减少保障来降低赔付率，比如免赔额从1万变1.2万，来让价格稳定，当然也有可能不调整保障直接涨价。

比如尊享e生这类产品，虽然不保证续保，但过往续保较为稳定，也值得考虑。

而保证续保的产品，由于保障不能变差，控费手段就相对有限。

从这个角度来说，保证续保对于非健康体、理赔的人是好事，但对于那些身体健康的，却可能带来更高的涨价风险。

这也是一把双刃剑吧~

不过选择保证续保的产品，没有任何问题。

比起涨价，能不能保证续保是很多人更在意的点；其次我们都活在当下，死亡螺旋的发生可能还为时尚早。

八、写在最后

回顾这9年多，百万医疗险从青涩懵懂走向成熟稳重：

• 从只保住院医疗，到住院、门诊、外购药统统包揽；
• 从一年期不保证续保，到保证续保20年；
• 从只保健康人群，到放开健康告知，接纳所有人...

它虽然不完美，但却是普通人对抗大病风险的最强杠杆。

而回顾我们自己，当年那个花200块给自己买尊享e生的年轻人，如今正给娃买能保证续保20年的蓝医保（好医好药版），不由得令人感慨...

如果只能选一份保险，你是否会选择百万医疗险呢？

「深蓝视角」栏目持续更新中，将给大家带来更多有深度、有温度的内容~

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