保险公司是怎么查病史？怎么调查我们的？

买保险，大家最关心的就是理赔。很多人都很好奇，理赔时保险公司是怎样调查的。

比如，医院门诊病历能查到吗？私立体检机构的体检报告呢？为什么投保时不查，理赔时却“秋后算账”？

今天我们就一起来聊聊，保险理赔调查的那些事儿，相信能帮你解决一些疑惑。

主要内容包括：

• 790 万高智商骗保，大海捞针终落网？

• 保险公司理赔调查，都有哪些手段？

• 保险公司凭什么调查我，合法吗？

一、 790万天价骗保，被查个底朝天

很多人买保险抱着侥幸心理，觉得保险公司肯定查不出来。其实保险公司的调查能力远远超出我们的想象……

2016 年，江苏一名高姓男子刚过重疾险等待期，就同时在 13 家保险公司申请理赔 790 万。

更不寻常的是，高某是一名医生，而他的妻子是保险公司的经理……

于是，公安成立专案组开始深入调查，调查的关键点在于：高某在投保前是否已患病？

第一阶段，根据高某的个人信息，公安根本查不到任何就诊记录。

第二阶段，公安调整策略，根据他的投保时间，排查了 3 万多条信息。终于在一周后，一份化名为“高飞”的就诊记录浮出水面……

经医学专家严格比对，原来 “高飞”就是高某本人，他在买保险前就确诊了甲状腺癌！

这宗看似完美的专业骗保案，最终被侦破。

从这个案例可以看出，千万不要低估保险公司的调查能力。就算用假名就诊，也有能力把你揪出来。如果有恶意骗保嫌疑，保险公司还会报警由公安介入。

《刑法》中就有 “保险诈骗罪”的规定，大家可以简单感受一下：

实际上，在我国的诈骗犯罪中，保险欺诈占比已超过 10%。骗保案件屡见不鲜，这也倒逼着保险公司不断升级调查手段。

过去我们还写过一些经典骗保案例，都无一例外被查了个底朝天，感兴趣可点击查看>>>

二、保险公司如何调查我们？

看了上文的案例，保险公司似乎不惜一切代价地调查，但所有的理赔都会这样吗？

当然不是。

理赔调查耗钱耗时耗力，保险公司是要考虑成本的。对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，很可能直接就赔了。

很多保险公司推出类似“3000 元内线上秒赔”服务。对于一些简单的小额理赔，没有调查的必要。

不过，如果有以下几种情形的，保险公司会重点调查：

• 出险时间短：投保没过多久就申请理赔，比如等待期刚过或投保后两年内出险，保险公司要排除带病投保的可能。

• 短期集中投保：一个人突然在短时间内买了多份保险，尤其是保身故、或年龄较大的，保险公司会调查他的购买动机。

• 投保金额高：对于投保金额较高的，保险公司可能会作为专案来处理。

除此以外，还包括频繁出险、理赔资料可疑等情况。通常，各家保险公司都有《理赔调查规则》，理赔人员也会根据经验来判断。

具体调查手段有哪些？我们整理如下表：

可以看到，医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等，是首当其冲要查的。

有的保险公司有自己的调查团队，而有些公司会外包给第三方调查公司。

正所谓专业的事交给专业的人做。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网，就算是疑难杂症，他们掘地三尺也要查个明白。

另外，保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群，里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。

所以总的来说，保险理赔调查方式有很多，我们不要抱有侥幸心理。

三、这3种常见情况，能查到吗？

前面说了这么多，你可能还是没有太多概念。接下来，我们来看看 3 种最常见的调查方式。

1、医院就诊记录，能查到吗？

如果身体不舒服，小病看门诊，大病住院。那么对于这些记录，保险公司能查到吗？

直接说结论，可以。

从 2017 年 4 月起，我国就要求对电子病历进行严格存储：

信息来源：《电子病历应用管理规范（试行）》

可以看到，医院对我们的门诊病历保存至少 15 年，住院病历保存至少 30 年。

我们在某年某月被诊断的疾病、开的药品、做的 B 超、体检，都有电子记录，调查人员要拿到这些信息几乎没有难度。

有位理赔老师和我们交流过，他曾在医院查到被保人 1987 年的病历，30 多年前的事也被翻了出来......

并且，调查人员会首先排查居住地、工作所在地医院，如有疑点，还会进一步调查活动轨迹。比如，有些案情是从被保人出差地的医院查到的。

2、私立机构体检，能查到吗？

如今很多人都有体检的习惯，就算公司不安排，很多人也会自费去做个体检。

在私立机构做的体检，保险公司能查到吗？体检机构会保护客户隐私吗？

根据我们的经验，可能要让一些朋友失望了，私立机构的体检报告，保险公司也有办法查到。

我们能做的是，如果体检报告提示异常，属于保险健康告知问到的，那就如实告知。

另外特别提醒一下，为了避免不必要的麻烦，投保前不要去体检。要不然查出什么异常，还会影响投保。

关于体检和投保的几大常见疑问，可点击查看>>>

3、医保卡外借过，能查到吗？

查询医保卡记录，是保险调查的重中之重。

因为医保卡就像身份证一样，是个人身份凭证，医保卡使用记录被认为是个人病史。

调查人员可以通过身份证号码，在社保系统中查到医保卡使用记录。

所以，大家不要为了省钱，把医保卡借给亲朋好友用，不管是药店买药还是医院看门诊，都是非常不建议的。

如果有和理赔相关联的记录，比如帮别人买高血压、糖尿病等药物，甚至有被拒赔的可能。

如果你的医保卡曾外借过，投保时最好告知保险公司，详情可点击查看>>>

四、保险公司凭什么调查我？

很多人会有这个疑问，我的就诊记录是个人隐私，没有经过我同意，保险公司有资格查吗？

1、保险公司调查，合法吗？

首先，保险公司是有权调查医院记录的。在《医疗机构病历管理规定（2013年版）》就有规定：

可以看到，保险公司出于审核需要，可以调查医院病历，并且医院也要配合。

有朋友会说了，那我不同意行吗？不好意思，你在投保时就已经授权同意了。

以下是投保时的“授权条款”：

那这是保险公司设下的“圈套”吗？并不能这么理解。

“如实告知”是投保人的法定义务，如果没有约束，就是鼓励大家来投机取巧。这样保险就玩不下去了，结局是保险公司和我们“双输”。

2、为什么不在投保时查病史？

也有人不理解，如果保险公司担心客户隐瞒情况，为什么不在投保时就调查清楚？这不是“引人犯罪”吗？

其实，这主要是出于“成本”考虑。保险公司每天要承保成千上万份保单，如果要对每位投保人都详细调查，可以想象，工作量和人力成本将非常巨大。

起码要把投保人生活地的医院、大型体检机构都查一遍，更深入的，还要查财务情况、不良记录等，平均一单就得几千元......

并且，羊毛出在羊身上，调查成本最终还是会摊到保费里，我们要为此花更多的钱买保险，这也是我们不愿意看到的。

五、写在最后

保险公司并不靠拒赔赚钱。相反，良好的理赔体验和口碑，就能省下数以亿计的广告费。

保险公司对理赔严查，并不是想刻意刁难谁，而是排除“逆选择”和“道德风险”。

如果原本因身体异常不能投保的人，最终也能获赔，保费将会更贵，更不公平。所以，理赔调查其实保护了大部分投保人的利益。