保险核赔核实什么？核赔通过什么时候打款？

在一个六千多万客户、营收几千亿的保险公司里，保险赔不赔，是由员工数量占比不到5%的人决定的。

他们是保险行业对外人员中，最隐秘的那一群人。因为当见到他们时，消费者已经悲喜难辨：喜的是，核赔人员，是投保人的一丝希望，能为已成的灾祸带来一点经济宽慰；悲的是，如果是重疾险、意外险等，见到核赔，就意味着疾病、伤害已经到达某种程度。

但正是如此，保险核赔人员经手的并不是流程文件，而是另一个人的血肉人生。很多时候，矛盾就在于，规则要求你拒赔，但良知不允许你无视他人的难处；甚至，很多规则、条款、法律的灰色地带，还需要用专业知识和道德去回答。

我们采访了多位从业多年的保险核赔人士，在无数重疾和意外保险赔付工作中，他们的感悟各不相同。有人在乎生死，有人在意规则，还有人陷于冲突。

相同的是，他们从无数悲观故事中，看到了保险在硬要求之外，柔和的另一面。

文 | 刘小雨

从业四年多，我见过的癌症病人比普通医生还多，因为癌症在重疾险理赔中是最多的。

小说里有很多生死，但我知道这些故事都是虚构的。而我经历的是，看着无数有过一面之缘的人，生命步入尾声。你知道这是你见他唯一，也是最后一面，但你帮不到他。

我的日常工作，是审核各类人身险理赔申请。我和我的同事，都会用微信联系病患和家人。他们都已经向保险公司提交了理赔申请材料，我们可以随时解答他们关于理赔相关的疑问。

区别是，很多身患大病的人，我的同事都是用公司的手机加微信，而我不是。

我曾经有一个客户，如果不是因为她给我递交了乳腺癌申报材料。没人能从她的朋友圈看出她得了乳腺癌。她不时分享生活与快乐，充满惬意与阳光，嘴馋该吃吃，不忌口，垃圾食品也不例外；烦闷该玩玩，不怕远。

我曾去医院探望过她，病床上的她戴了一顶帽子，化了一个淡妆。实际上，她正准备接受化疗。化疗是目前癌症的主要治疗手段，它不仅杀死癌细胞，也杀死正常的细胞。杀敌一万，自损三千，对人身体的伤害极大，化疗后止不住的呕吐，嘴里长满泡，碰都不能碰。

而她的帽子、妆容，以及镇定自若的语气。都让人完全想不到她即将接受化疗“酷刑”。

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后来，我再看她的朋友圈，发现她几个月不更新。我猜到，她应该是离世了。

我以前是不能看淡生死的，但正是他们影响了我。

工作日常中，我要审核数不尽的格式化理赔申请材料。顺着病历、理赔申请书，我能从中拼出一个人完整的一生。

去年我看到一个比自己还小的年轻人，26岁，刚从校园踏入社会，在一家世界500强工作。我先是内心不由生羡：他年纪轻轻已经被集团认可，带领相当数量的团队。但越往下看，我就越是惋惜。

他不幸确诊非霍奇金恶性肿瘤，一种常见的恶性淋巴瘤，治疗极其困难。刚好我有一个朋友同样不幸确诊，治疗半年，人还在，但像是换了一层皮，瘦得不成样子。幸好朋友家庭条件不错，出身在广州有良好的医疗条件支撑，最后慢慢好起来了。

但眼前这个素昧平生的年轻人，在老家的县医院治疗半年后，离开了人世，剩下他的爸妈两个老人在农村。可惜的是，他申请的是团险理赔，连医药费都没有全部报销完，也没有其他保险，走后什么都没留下。

从此之后，我把我自己和家人的保险都买齐了。很多结局可能一开始就注定了，有钱的家庭有保险意识，没钱的家庭不买保险，遇到灾祸，更容易陷入绝境。

都说“久病成医”，每天淹没在各种病历中，我也差不多是半个医生。

我们每个人的生活习惯、不良嗜好会全部都记录到身体中，生病了就被医生写进病历。每当看到与我年龄相仿的病历，我就特别感触，眼前的这个人，还那么年轻，就有各种各样的毛病：超重、抽烟喝酒，高血压，高血脂。像现在有些90后，已经开始有乳腺癌、甲状腺癌，还有很多猝死的案子……看到这些我就想，生命真的很重要，要更注重自己的身体健康管理。

看尽形形色色的理赔案例，我现在觉得“健健康康活着就好”。

常常评判，时而帮助。这是我的工作状态。

每天我到公司的第一件事情就是打开电脑，进理赔系统看今天有没有新案子，然后审核提交上来的理赔材料，评判符不符合理赔条件？该不该赔？作为核赔，这些材料其实没什么差别，都是case；它们格式一样，不同的只是姓名、患病情况。

面对这些材料，就用专业的知识，做判断，就像交警一样，看到你把车停在不该停的地方，就写罚单，就是这样的流水线。

总体来说，客户提交的理赔案件在理赔流水线上走一遭，绝大部分会获得赔付；大概1%的案件会因为达不到保险责任、带病投保、欺诈等被拒赔。

虽然绝大部分案件都能在流水线上一关一关过，最终赔出去；但也有例外。

在我刚转入重疾险核赔初审的时候，接到一个案子，保额50万，保额太高是一定要核实调查的。后来我收到了一张来自调查人员的照片，裸露的双乳，左边已经溃烂，惨不忍睹。从医学角度看是典型的乳腺癌，而且已经发生了溃烂。

从理赔材料，我看到了这个投保人家庭贫困，实地调查反馈也同样如此。病人没钱治病，没钱手术，在没做病理诊断的情况下，提交了理赔申请。缺病理报告和完整的住院病历，这些重疾险理赔申请的要件，按常规，核赔是可以直接拒赔的。

这个时候内心有两种力量在打架。从追求效率的角度，缺理赔申请材料要件，一拒了之，既符合条款约定，也是效率最高的；但表面上维护条款，实际却在伤害保险“良善”的质地。

这是为何，我会坚持常常评判，时而帮助。

评判是指，我要凭着多年积累的经验、专业知识，做判断；意外怎么判断、身故怎么判断、医疗险怎么判断，分门别类。遇到事情怎么判断，快速定位问题所在。我从不对申请理赔的人做预设，发现疑点的时候，小心求证，主要是排除欺诈风险。

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而很多时候，我们也是帮助者的角色。

因为保险核赔，还做不到通过一个制式化的流程将所有人统一在一条线上；就像坐地铁刷卡进站，年纪大的人不会刷卡，我们就要想其他解决办法，特事特办。

在这个乳腺癌的案例上，我迎来了入职以来最大的冲突。

考虑再三，我提交了复核。复核看过后也觉得符合乳腺癌的病理表现，属于条款规定的重疾，在我的促动下，复核上报了核赔经理，但案子在经理这里卡住了。

核赔经理承认癌症属实，但缺合同规定的理赔申请材料，不能赔！收到核赔经理的邮件，我和复核相互对视了一下，就明白各自心里的意思，决定一起到核赔经理的办公室桌前做最后一搏。

还没等我们开口，核赔经理就知道我们的来意，说，“合同已经说死了申请理赔材料，最关键的病理报告、住院病历都没有。这个赔了，万一监管来查，怎么办？查出来，到时候吃不了兜着走。”

我见领导态度比较强硬，赶紧回应：前端已经调查过了，可以排除欺诈风险；投保人家里的确很困难，这个也核实过了。在目前这样的舆论条件下，这个案子拒了，可能对公司造成负面影响。

再三权衡，后来我们三个人商量决定要求投保人再提交医生的检查报告及相关的佐证材料，然后内部走一个理赔申请签报，一级一级往上请示、签字。最终赔付了。

保险合同是制式的，制式化、标准化的处理流程，能以最快的速度、最大限度保证无论哪位核赔在这个流程节点都不出错、都公平对待每一个案件。

保险理赔的金标准是合同，合同规定是死的，理赔材料要哪些，都列明了，少一样都不行，但核赔的人是活的，证明合同的方式可以灵活一些。做判断，说“yes” 和 “no”机器也会，但好的核赔首先是个大写的“人”。

核赔就是负责兑现承诺，承诺1给1，承诺2给2。

大多数情况，核赔都在幕后，不会与客户进行面对面地交流，通过一叠叠理赔材料来了解提出理赔申请的那个人。通常一个案子也不会在我手里停留多长时间，大家萍水相逢，小额案件可能一天就赔出去了。

当然也有少数情况会与客户“狭路相逢”。核赔成为引爆器，之前销售、保全、精算存在的所有问题在这里集中爆发，而我是那个负责善后的人。

我遇到过言辞最激烈的情况，就是客户来到了职场，上顶楼威胁“不赔，我从这里跳下去”。警察、物业安保、核赔，我们六七个人，与一个六十多的老大爷在顶楼僵持了两个小时。

老两口不识字，也不知道买的分红险是什么、保什么，只是听业务员推介就买了。当时老头的老伴生病住院了，老头来问能赔多少钱。分红险大多是不含保障责任的，我真的特别理解老人的难处，但也心有余而力不足。

保险是一个金融产品，是一个没有实物的产品，不是简简单单的一个消费品。保险就是要通过合同来约定，赔与不赔，金标准都是条款。

我一遍一遍解释，争取获得老爷子的理解，但也无济于事。最后只能先想办法把他劝下来，让他回家去找当时业务员给的推介材料，看看销售是否存在问题，老头才悻悻然回了家。

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过了几天，他抱了一摞纸质材料来到公司，我翻了二十多分钟才找到销售推介，发现当时展示的利益演示表与公司系统里的不一样，我尽了最大努力向公司申请，给老两口争取了退还保费。

这些年我遇到不少人，直到理赔才弄明白自己买的是什么保险产品，保什么，不保什么。可能也是从这个时候，他们才开始明白保险理赔。

理赔就是白纸黑字兑现保险合同。承诺了1给1，承诺了2给2。理赔难，难在客户觉得是2，预期不一样。比如我经常遇到买了重疾险的客户，说“我都子宫肌瘤了，都长瘤子了，还不重吗？”

实际上，重疾险存在的价值是赔付那些难以治愈的、花费高昂的疾病，条款中列明了保障的重大疾病种类，每一种重疾赔付的条件一二三四写得清清楚楚，不满足其中一条就不符合赔付条件；而子宫肌瘤是女性常见的一种良性肿瘤。

当然，业务员对客户讲的也是承诺、保险公司官网展示的内容等等都算承诺，我都要考虑到。但前面的环节，存在信息断点，我是不清楚的，有的保险买了十多年才出险，以前的情况已经很难追溯了，客户不提，我根本不知道。

不过也得有证据才行，在钱面前，有时候人的嘴是最不可信的。经常碰到有的客户说自己忘了之前有这个病史那个病史，但既往症医疗险是不赔的，重疾险也有严格的健康告知，有相关的疾病是过不了健康告知的。

证据才是最可信的。在我们判断是否符合保险赔付时，医生的诊断、医院出具的影像材料等等都是我们核赔评判的佐证材料。

但会遇到一些医生不用拍板的问题，我要拍板，其实也是核赔的难处。

就拿肿瘤来说，医生负责诊断治疗，判断预后，不对良恶性做一个判定，比如交界性肿瘤、动态未定的肿瘤，本身就有良、恶性的可能。但对我们核赔来说，客户已经申请理赔，就必须给一个结论，是就赔，不是就不赔。

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不过，新版重疾定义规范确定后，对重疾的定义更加细致明确，理赔纠纷会少很多。但难点不止在重疾险方面，意外险也挺让人头疼的。

有一次，我遇上一个客户在家中去世了。家属拿着死者的意外险保单报案了，看完理赔申请材料，我发现死者生前有严重的高血压和糖尿病，一时下不了是否属于意外险的相关责任，就申请了法医鉴定，希望能得到一些其他第三方的佐证材料。

结果出来是窒息死亡。法医也没有明确，这是意外窒息还是疾病发作导致的窒息。我一看就明白很有可能又是一场漫长的拉锯战：公司内部要单独商议这个案子如何赔，也要跟家属坐下慢慢谈，直到对方同意。

当时家属咬死了是意外，要全额赔付。我只能一遍一遍讲，从合同法、契约精神、讲到社会成年人的理性，去赢得客户的理解，我其实更愿意将这个过程看做协谈。有的核赔只是在履行职责，一句“我也没办法，这是公司规定”就把人挡回去了。

意外险没有健康告知，有高血压并不影响投保，但一般保险公司都有一条底线就是不影响正常生活和工作。界定不清就容易产生纠纷。最终综合考虑出险人的家庭情况、家属诉求，我们赔付了上限，保额的60%。

做结论是一个简单的事情，但是之前的过程，就像法官一样，综合两方的意见作出结论，法官、警察、医生其实都是制度、规则的执行者，作出结论的那一方都是要考虑客户的诉求以及合同本身、社会影响，才是一个公允的、对得起各方的结论。

保险的善是一种复杂的善，建立在良知、道德、法律、社会影响、行业规则之上，我只是秉承着自己的良知做事情，不仅仅是执行规则。