医疗商业保险和社会保险制度差异

医疗商业保险和社会保险制度差异

社会医疗保障体系（医保）：

基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家，单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人 因病需要获得必需医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费补偿的一种社会保险制度；大病统筹是参加基本医疗保险的职工，通过支付一定数额的保险金，享受 大病时的医疗保险。

根据《北京市基本医疗保险规定》，初次参保的职工，当月参保，次月就可以享受医疗保障，可以报销大病 的手术住院费，是立刻可以报销的。但是北京市基本医疗保险的相关规定中还规定了如果中断医疗保险缴费超过三个月以上的，再次参保时需要向后推迟6个月的生 效期，即再次参保的职工需要在180天以后才可以享受医疗保障的待遇。

住院费用结算采用后付式的服务项目结算办法。参保人员出院时，医疗机构只能向其收取以下费用：起付标准费，超过规定标准以人应当负担比例部 分的费用，自费使用项目的费用，统筹基金不予支付范围的费用。以上费用可以使用个人帐户支付，不足部分由个人现金支付．属于统筹基金支付的费用由医疗机构 和医保部门结算。

社会医疗保险与商业性医疗保险的区别：

一、两者的基本属性不同。强制性社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。

二、两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。

三、两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担（用人单位自愿为劳动者分担的除外）。

四、两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。

五、参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险（具体规定详见医疗保险制度的相关文件）。后 者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。住院后（对于保险公司而言为出险后），社保继续承担参保人的医疗保险费 用，有封顶线。商业保险公司有可能增加保费、有可能签订免责条款（因这一方面的疾病商保就不赔了）、也有可能拒保了。

六、两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的 性质，有起付标准线、床位标准规定及给付金额的封顶线，超过的费用自理；而后者则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围（根据你购买的保 险金额），超支部分则由个人负担，具有商业性的救济性质。

社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用，因此商业医疗保险就可作为社会医疗保险的有益补充。