两手抓意外险死亡案件理赔 两手都要硬

据悉，历年来死亡案件的赔款金额均占 意外险赔款金额的70%以上，所以在做意外死亡案件理赔时要十分的谨慎。正确的理赔方法不但能够抚慰家属心灵，更是对参保人的负责。

　　根据理赔经验，做好意外险死亡案件的理赔工作，关键在于事前宣传和事后调查。

一、事前普及知识
　　很多理赔经办人员对死亡案件理赔需要做好事前宣传很不理解，认为死亡案件只要事发后调查清楚就可以，事前宣传没有必要。其实这里的事前宣传主要指 保险人针对意外险死亡事故需要尽到的事前告知义务，这种事前告知既有利于事发后保险人尽快查明事故原因，提高理赔效率，也方便了渔民家属或受益人进行索赔，是提高服务质量和服务渔民的具体体现。事前宣传主要包括以下两方面：
　　（一）承保人员应在渔民投保时告知 投保人或受益人，一旦发生死亡事故，应立即报案，并协助理赔人员勘验调查死亡原因。如因为被保险人家属或者受益人故意或重大过失延迟报案使保险人无法查清死亡原因的，保险人家属或者受益人很可能无法获得死亡赔偿。
　　例：某入保渔民在船上搬东西时突然晕倒，家属未将其送医而是接回家中以致病情加重，后该渔民死亡。家属没有立即报案，而是在尸体火化、处理完后事半个月后申请索赔。因被保险人的晕倒没有任何意外受伤证明，死者家属又没有及时报案，尸体已经火化，保险人无法查明该渔民的死亡是意外事故导致，还是突发疾病所致，因此无法对该渔民死亡事故做出赔偿。
　　（二）承保人员应在渔民投保时告知投保人或受益人，如发生被保险人受伤或不明原因昏迷事故，应及时送医救治。因被保险人家属或受益人故意或重大过失致就医不及时或不适当医治致被保险人死亡的，被保险人家属或受益人很可能承担无法获得保险赔偿的后果。
　　例：某入保渔民家属于某日早上7时发现该渔民躺着床边的地上昏迷不醒，但没有及时送医救治，当日下午5时才将该渔民送进医院。因错过了最佳救治时间，该渔民入院后不久死亡。根据医院证明，如果被保险人被及时送医，不一定会死亡。在这起案件中，被保险人受伤原因不明，又因未及时救治导致死亡，因此被保险人家属或受益人无法获得相应的死亡赔偿。

二、事后查清事实
　　死亡案件理赔重在调查。查清死亡原因，掌握死亡案件的调查切入点和调查方法至关重要。
　　（一）查清死亡事故原因是死亡案件赔偿的关键，意外险赔偿的死亡事故必须排除非意外事件导致的死亡和既往病史导致的死亡事故。
　　首先必须明确，意外险赔偿的死亡事故，必须是外来的、突发的、非本意的和不可预料的事件直接引起和导致的被保险人的死亡。这就排除了非意外事件导致的死亡事故和既往病史导致的死亡事故。
　　非意外事件导致的死亡事故既包括自杀、打架斗殴致死事故，也包括非意外事件直接导致的死亡事故。如某渔民意外摔伤头部致脑出血，但家属因经济原因中断对伤者的治疗，不顾医院的反对强行接伤者出院，致伤者在家中死亡。该事故虽由外伤引起，但如果经过适当的治疗并不一定导致伤者死亡，而是家属强行中断伤者的治疗最终导致被保险人死亡，其死亡事故并非由外伤直接导致，因此不能获得相应的死亡赔偿。
　　众所周知，既往病史导致的死亡事故并不属于意外险的赔偿范围，理赔人员需要通过调查来判定被保险人的死亡是既往病史导致还是意外事故导致。例如某渔民在家门口干活时被地笼簖绊倒昏迷，入院后治疗无效死亡。据目击者口述和医院入院诊断记载，该渔民被绊倒当时即全身抽搐、癫痫剧烈发作。从医学角度讲，若被保险人既往患有癫痫病，则癫痫发作会使人跌倒，如果救治不及时会导致脑缺氧死亡；而摔伤头部引发的脑外伤也会引发癫痫。这个案件就需要理赔人员通过走访被保险人的邻居、目击证人和调取医院的诊断记录来调查被保险人的死因到底是既有癫痫疾病救治不及时，还是脑外伤引发癫痫导致，而不能仅仅因为被保险人跌倒即判断其因为意外事故导致死亡。
　（二）意外险死亡案件理赔从何处切入
　　意外险死亡案件调查的切入点主要包括对事故现场的环境因素和事故见证人的调查和了解、死者家属和邻居的询问和调查、调阅救治死者的 医疗机构提供的完整医疗病历以及对主治医生的询问调查。
　　1.对事故现场的环境因素和事故见证人的调查和了解。例如内陆地区近年常发的单人溺水死亡事故，不能仅凭报案人说被保险人在湖边、养殖池边、河边溺水死亡即定案。应赶至事发现场，分析事故现场环境因素是否会导致正常精神状态的人不慎溺水身亡，如沿岸坡度、水深度、水流速等等因素；应对所有事故目击者和救助者做笔录，了解事发当时情况、救助时间、被保险人被救上岸时的反应和身体状况、是否立即送医救治等，调查被保险人是不慎落水导致死亡还是心脏病等发病昏厥落水导致死亡。特别是无目击者的溺水死亡案件，落水原因不明、死亡原因不明的，应要求被保险人及时向公安机关报案，并取得司法鉴定部门出具的死亡原因鉴定证明。
　　2.对死者家属和邻居的询问和调查。对死者家属和邻居的询问和调查主要是为了排除被保险人因既往病史导致死亡的情况。如上文提到的某渔民在家门口干活时被地笼簖绊倒昏迷入院治疗后的死亡事故，通过对死者家属和邻居的调查，就可了解到被保险人是否有癫痫病史，以及摔倒当时的癫痫病发病时间和发病状态，从一个侧面为查明死亡原因提供重要线索。
　　3.调阅救治死者的医疗机构的完整医疗病历和对主治医生的询问调查。该切入点是死亡案件调查的重中之重。调取被保险人救治医院完整的医疗病历，包括入院时间、入院诊断、治疗过程、中间是否出院、出院原因、医院是否同意出院、出院时医院的诊断、再次入院时间和原因、再次入院时的诊断、死亡时间和死亡原因。被保险人转院治疗的，应取得被保险人初始住院和转院后的全程病例，并详细调查被保险人转院原因、转院行为初始救治医院的意见、转院时间和转入第二个救治医院的时间。上述调查重在查明被保险人是否及时救治、适当救治和死亡的确切原因。
　　除取得完整医疗病例外，对被保险人的主治医生也应进行询问。例如某死亡案件发生后，理赔调查人员到医院调查核实，发现一切手续正常，病历记录也一切正常，但询问医生时，医生告知：被保险人曾说过其在另一家医院因相同病症就诊过。根据该线索，理赔调查人员到另一家医院进行了调查，取得了其病历记录，揭露出被保险人投保前存在既往病史且隐瞒病史的情况。
　　（三）意外险死亡案件理赔的调查方法。
　　1.死亡案件调查应及时。受死亡案件的特殊性影响，调查取证时间较短，往往集中在事故发生后的7天之内。一旦错过了调查时机，死亡现场被破坏或者尸体已经被处理，死亡原因就再无从查起，也会带来后续理赔的被动和僵局。因此，理赔调查人员应按照上述调查切入点要求在接到报案后第一时间赶赴相应调查地点取得第一手证据材料。
　　2.死亡原因不明的，应告知被保险人家属及时向公安机关报案并取得公安机关出具的死亡事故调查报告和死亡原因鉴定证明。死亡原因不确定或公安机关、医疗机构建议进行尸体解剖检验确定死亡原因的，应书面通知被保险人家属或受益人进行尸体解剖检验，被保险人家属拒不进行尸体解剖检验，死亡原因无法确定的，应告知被保险人家属可能承担无法获得相应保险赔偿的后果。
　　3.调查应按照初步全面调查、疑点重点调查的顺序进行。死亡案件调查时，理赔调查人员应按照不同的切入点全面勘验事故现场，取得全部医疗病历，对目击者、死者家属和邻居、主治医生做询问笔录，尽量取得能够获得的全部信息和证据材料。特别在做询问笔录时应尽量多请被询问人陈述了解到的情况，避免诱导性询问。被询问人未表述清楚的地方，如时间、地点、看到或听到的情况，获得情况的方式，陈述中的疑点等内容，在被询问人陈述后应重复询问和确认。
　　理赔调查人员在初始全面调查后，应综合分析比对所有信息和材料，明确信息指向的事故情况是否一致。存在疑点的，应针对疑点重点调查，消除疑点后方能完成整个调查过程。
　　4.死亡案件调查应注重细节，所有证据材料应形成一个完整的证据链，能够明确解释事故发生原因、事故进程和被保险人的死亡原因。事故各个环节不存在疑点，事故原因和死亡原因清晰明了。

意外死亡理赔是非常重要的，不但要抚慰死者家属心灵上的伤害，对参保人负责。更是体现着一个保险企业的专业程度，以及对社会责任的承担意识。