限定被保险人就医条件的保险条款的效力认定

2012年8月,原告甘某在被告处购买生命幸福家庭保险卡一张,并经激活生效,其中意外医疗费用补偿保险金额为6000元。2013年3月,原告甘某在作业中不慎跌伤,受伤后被送往某私立医院救治,花费医疗费1万余元。现被告以甘某受伤后未在二级及二级以上公立医院治疗,依据保险合同责任免除条款的约定,被告不应承担赔偿责任。
庭审中,原告对被告已经就责任免除条款履行了明确说明义务的事实无异议。 分歧 被告是否能够免除保险赔偿责任,存在两种意见。 第一种意见认为,保险人将未在二级及二级以上公立医院治疗作为责任免除条款,并就该条款向投保人履行了明确说明义务,因此,根据合同约定,被告应免除赔偿责任。 第二种意见认为,保险人将未在二级及二级以上公立医院治疗作为责任免除条款,其实质是加重对方责任的格式条款,依据《合同法》第四十条的规定,该条款无效。被告应在保险责任范围内承担相应的赔偿责任。
评析 笔者同意上述第二种意见,理由如下： 一、免责条款的明确说明义务 根据《合同法》第三十九条第二款的规定,格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立和同时未与对方协商的条款。实践中,投保人与保险人订立保险合同时,往往采用保险人提供的格式条款。保险人将免除或减轻其赔偿责任的相关内容以责任免除条款的形式列出或零散规定于其他条款中,无论保险人采取何种形式,均不能免除其对责任免除条款应当履行的明确说明义务。原因即在于格式条款系保险人事先拟定,保险人往往利用其自身优势地位,制定有利于自己而不利于投保人或被保险人的条款；而投保人或被保险人若非专业人士,则很难理解保险条款的含义,特别是免除或减轻保险人责任条款的含义。因此,我国《保险法》第十七条第二款规定了保险人对免责条款负有向投保人作出明确说明的义务,该义务系法定义务。
违反该法定义务的后果是相应的责任免除条款不产生效力。本案中,保险人已经将未在二级及二级以上公立医院治疗作为责任免除条款,并就该条款向投保人作出了明确说明义务,是否意味着对被保险人产生了拘束力呢？从形式上看似乎如此,但问题在于保险人免除其责任的前提是不适当的加重了被保险人的责任。由此带来了下面要探讨的问题。 二、加重对方责任的格式条款无效 我国《合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、家中对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。” 从形式上看,保险人将被保险人未在二级及二级以上公立医院治疗作为责任免除条款,但该条款的实质却是加重对方责任的格式条款。被保险人遭受意外伤害,其为及时有效得到救治,根本无暇顾及救治医院的等级以及性质。
保险人要求被保险人必须在等级为二级或二级以上以及公立性质的医疗机构进行救治,显然加重了被保险人的责任。倘若被保险人为选择二级或二级以上以及公立性质的医疗机构进行救治而放弃或拒绝就近治疗,一方面不免加重其因意外伤害而造成的后果,包括更多的救治费用和更严重的伤害程度,使得被保险人为此付出更多的金钱,承受更大的痛苦。另一方面,对于保险人而言,被保险人是否在指定等级以及性质的医院进行救治,与保险人是否应当承担保险责任并无关系。因此,保险人不适当的加重被保险人责任的格式条款,属于无效条款。保险人即使将该条款将该条款纳入责任免除条款范畴,并对当事人作出明确说明义务,亦不能使得该条款产生效力。