2021年慢性病如何报销？医保和新农合报销比例和流程

慢性疾病在医保和新农合报销范围吗?今天来了解下医保和新农合报销慢性疾病的比例和流程。

慢性病报销比例

职工医疗保险的门诊慢性病报销比例上限是和职工医疗保险住院的上限来合并计算，一年之内，参保职工住院累计门诊慢性病的报销比例上限是五十万，报销比例和他选择的定点医疗机构住院的报销比例一致。

居民门诊慢性病：普通的门诊慢性病，如果参保居民缴纳的是一档(350元)，那么他一年的最高支付限额只有五百元;如果缴纳二档(500元)，那么一年的最高支付限额是一千元。居民特定门诊慢性病的报销比例也是和居民住院的报销比例合并计算，缴纳一档(350元)，一年最高支付限额是二十万，缴纳二档(500元)，一年的最高支付限额是三十万，报销比例和其住院定点医院的报销比例是一样的。

慢性病报销流程

1、参保登记流程

(1)社区劳动保障工作站业务流程

1)参保登记流程

①社区劳动保障工作站劳动保障协管员向符合参保条件的居民发放《城镇居民基本医疗保险个人申请表》。

②指导居民按要求填写《申请表》。

③接收并对居民提供的填写完整的《申请表》和符合规定的相关资料进行初审。

⑤确认参保居民身份类别和缴费标准，并即时在申请表上签字确认。

⑥及时将通过初审的参保人员信息录入到居民医保管理软件系统。

⑦将《个人申请表》和参保居民的证明材料装订归档到居民医保档案袋中，建立居民医保档案。

⑧完成参保居民信息登记录入与确认工作后，每月17日前将通过居民医保管理软件生成的电子信息(报盘形式)及信息汇总情况报区县医疗保险经办机构。

2)确认居民参保信息流程

①社区劳动保障工作站接收区县医疗保险经办机构反馈的复审信息。

②使用居民医保管理软件打印《城镇居民基本医疗保险参保个人信息登记表》。

③将《个人信息登记表》反馈给参保居民使居民签字确认。

④指导取得《个人信息登记表》的参保居民到指定银行进行缴费。

3)《居民医疗保险证》发放业务流程

①社区劳动保障工作站从区(县)医疗保险经办机构领取《居民医疗保险证》及专用防伪贴花。

②向领取《居民医疗保险证》的参保居民以每证2元的标准收取成本费用。

③组织居民填写居民医保证。

④社区在收到反馈缴费信息后10个工作日内通知参保居民在社区劳动和社会保障工作站凭《缴纳社会保险费专用票据》领取《居民医疗保险证》。

4)参保居民信息增减变动业务流程

①每月1日至15日期间参保居民持户口簿和身份证(原件与复印件)等相关证明材料到社区劳动保障工作站申请基本登记信息变更，填写《西安市城镇居民基本医疗保险信息变更表》。

②社区将变更基本登记信息录入到社区劳动保障站居民医保管理软件系统。

③社区每月17日前将变更信息上报(报盘)区县医疗保险经办机构。

5)参保居民退费业务流程

①参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到所在社区劳动保障工作站，按要求填写《西安市城镇居民基本医疗保险信息变更表》及《西安市城镇居民基本医疗保险退费表》。

②社区对参保人员减员变更信息进行初审并及时录入到社区劳动保障站居民医保管理软件系统。

③社区于每月17日前将《信息变更表》、《退费表》及死亡证明复印件报区县医疗保险经办机构。

(2)学校办理本城镇集体户籍学生的参保登记流程

1)学校办理居民参保登记业务流程

①城镇集体户籍的学生所在学校经办人员统一登记、填写《个人申请表》。

②确认参保身份类别和缴费标准，并即时在信息登记表上签字确认。

③及时将通过初审的参保人员信息录入到社区(学校)劳动保障站居民医保管理软件系统。

④完成参保居民信息登记录入与确认工作后，每月17日前将通过居民医保管理软件生成的电子信息(报盘形式)及信息汇总情况报区县医疗保险经办机构。

2)学校确认参保居民登记信息流程

①学校接收区县医疗保险经办机构反馈的复审信息。

②使用居民医保管理软件打印《城镇居民基本医疗保险参保个人信息登记表》。

③将《个人信息登记表》反馈给参保学生。

④指导取得《个人信息登记表》的参保学生进行缴费。

(3)区(县)医疗保险经办机构居民医保业务流程

1)复核参保登记信息业务流程

①接收社区(学校)上报的参保登记信息。

②根据社区(学校)上报的参保登记信息对本行政区域内所有参保居民信息进行复审。

③将复审通过的参保居民个人信息按照规定的流程和要求导入医疗保险信息系统。

④将复审通过和导入成功的信息(软件系统自动生成的个人医保编号和缴费信息)反馈给社区(学校)劳动保障工作站。

⑤于每月22日前将参保登记信息汇总报市医疗保险经办机构。

2)发放《居民医疗保险证》业务流程

①从市医疗保险经办机构居民医保科领取复核确认后的缴费信息《居民疗保险证》及专用防伪贴花。

②向社区劳动和社会保障工作站凭《西安市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》(《缴纳社会保险费专用票据》)领取《居民医疗保险证》。

③向领取《居民医疗保险证》的社区(学校)以每证2元的标准收取成本费用。

3)参保居民信息增减变动审核业务流程

基本登记信息变更业务流程

①接收社区(学校)劳动保障工作站于每月17日前上报的基本登记信息变更相关材料。

②将基本登记信息变更数据导入西安市城镇居民医疗保险系统。

③于每月22日前报汇总报市医疗保险经办机构居民医保科。

4)确认参保居民登记信息流程

①区县医疗保险经办机构接收市医疗保险经办机构居民医保科反馈的复审信息。

②领取市医疗保险经办机构居民医保科根据参保人数发放的《居民医疗保险证》和年度贴花。

③接收市医疗保险经办机构反馈的复核确认后的缴费信息。

④向社区发放《居民医疗保险证》及专用防伪贴花。

5)参保居民医保退费业务流程

①接收社区上报的《信息变更表》、《退费表》及死亡证明复印件。

②将变更信息导入西安市城镇居民医疗保险系统。

③于每月22日前汇总后携带材料统一到市医疗保险经办机构办理退费。

(4)市医疗保险经办机构居民医保科业务流程

1)参保信息和缴费基数审核业务流程

①接收区(县)医疗保险经办机构每月22日前上报的参保登记信息(纸制汇总表)。

②根据西安市城镇居民医疗保险系统中心端对照纸制汇总表审核人员类别和缴费基数。

③科长复核。

④将复核确认后信息反馈给区县经办机构并根据确认后的参保居民人数向区(县)医疗保险经办机构发放《居民医疗保险证》及专用防伪贴花。

⑤汇总各区县上报的参保登记信息。

⑥将汇总后的参保居民信息传指定银行收费。

2)缴费对帐业务流程

①接收汇总后的参保居民信息。

②接收银行分类汇总后用电子报盘及纸制形式上报的最近三天内居民缴费信息。

③专管员对帐，根据银行传递的票据记帐到人。

④科长复核。

⑤复核确认后的缴费信息反馈回区(县)经办机构。

⑥督促区(县)通知社区在收到反馈缴费信息后10个工作日内将《医疗保险证》发放到参保居民手中。

3)参保居民医保退费业务流程

①区(县)医疗保险经办机构每月22日前携带《西安市城镇居民基本医疗保险退费表》及死亡证明复印件材料上报。

②接收并将变更信息导入西安市城镇居民医疗保险系统。

③开据《西安市城镇居民基本医疗保险退费单》。

④科长复核。

⑤核准后统一交指定银行办理退费，将参保居民已缴的城镇居民基本医疗保险费予以退还。

⑥接收银行分类汇总后用电子报盘及纸制形式上报的本月内居民退费信息。

⑦将《西安市城镇居民基本医疗保险退费表》、《西安市城镇居民基本医疗保险退费单》及死亡证明复印件材料反馈给区县经办机构归档并要求负责通知30个工作日内查询退费到帐情况。

2、待遇支付流程

(1)门诊三种特殊病种

1)市居民医保门诊三种特殊病种审批业务流程

①参保居民符合三种特殊病种收治标准的。

②由主诊医师开具处方和治疗计划，填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》。

③经所在医院科室主任审核签字。

④定点医院医疗保险办公室审核盖章。

⑤由患者或其家属持审批资料到市医疗保险经办机构审批盖章备案。

⑥定点医院缴费处交纳个人自付部分费用(符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付50%)。

⑦到定点医疗机构进行治疗或到定点零售药店取药治疗。

2)郊三区郊四县参保居民审批业务流程

郊三区郊四县参保居民患以上门诊三种特殊病种的，由区县医疗保险经办机构进行审批，区县定点医疗机构进行挂帐，市医疗保险经办机构居民医保科复审备案，科长复核，分管主任签字确认后，财务科将相关费用拨付区(县)医疗保险经办机构。

(2)门诊慢性病

由参保居民本人提出书面申请并提供盖有就诊医院公章的住院病例复印件或门诊病历原件、抢救病历复印件、检查报告单。

1)慢性病审批业务流程

①参保居民填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，并提供相关资料于每月1—15日到所在社区劳动保障工作站申请登记慢性病。

②社区劳动保障工作站对资料进行审核，汇总，填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病费用汇总表》，于每月16—30日将申报资料上报区(县)医疗保险经办机构。

③区(县)医疗保险经办机构对上报的病历及资料进行审核，于每季度下旬将复审通过的人员信息报送市医疗保险经办机构居民医保科。

④市医疗保险经办机构居民医保科根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单，科长复核后及时反馈给区(县)医疗保险经办机构。

2)慢性病医疗费用报销业务流程

①享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年12月15日至次年元月15日将门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站。

②社区劳动保障工作站整理汇总后于次年的1月15日-1月30日报区(县)医疗保险经办机构，区(县)医疗保险经办机构对医疗费用进行审核结算，区(县)医疗保险经办机构于次年1月底将结算信息报送市医疗保险经办机构居民医保科医疗费用审核人员进行复审，科长复核，分管主任签字确认。

③市医疗保险经办机构于次年2月将复审费用明细返回区(县)医疗保险经办机构。

④市医疗保险经办机构财务科根据结算信息将报销费用直接打入居民个人银行账户卡(或者由区(县)医疗保险经办机构以现金形式返给个人)。

(3)居民住院医疗费用挂帐结算流程

①参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，持《居民医保证》、身份证和住院证到定点医疗机构医保办进行审核登记。

②再到住院处办理住院挂账手续，参保居民个人预交一定比例押金后住院进行治疗。

③参保居民出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，在定点医疗机构结清;属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。

(4)居民未挂帐住院医疗费用报销业务

①社区劳动保障工作站收集参保居民外挂帐住院的医疗费用资料，汇总后于每月5日前报送区县医疗保险经办机构。

②区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》的有关规定对医疗费用进行审核结算，每月25日前区县把住院发票及审核结算表上报市医疗保险经办机构居民医保科。

③市医疗保险经办机构居民医保科审核人员接收资料并复审，科长复核，5000元以上费用分管主任签字确认后，于次月25日前将复审后的费用明细返回区县医疗保险经办机构。

④市医疗保险经办机构财务科根据结算信息将报销费用直接打入居民个人银行账户卡(或者由区(县)医疗保险经办机构以现金形式返给个人)。

(5)定点医疗机构挂帐医疗费用费用结算业务流程

①每月5日之前，各定点医疗机构将上月参保居民发生的挂帐医疗费用，报送市医疗保险经办机构居民医保科。

②市医疗保险经办机构居民医保科对报送资料进行审核后，于次月25日前，按照定额结算办法对各定点医疗机构挂帐医疗费用予以偿付。

③居民医保科长复核，分管主任签字确认。

④财务科根据结算结果将费用拨付给定点医疗机构。

(6)定点零售药店挂帐业务流程

①每月5日之前，各定点零售药店将上月参保居民发生的挂帐医疗费用，报送市医疗保险经办机构居民医保科。

②市医疗保险经办机构居民医保科审核员对报送资料进行审核后，将挂帐医疗费用于当月25日予以偿付。

③居民医保科复核，分管主任签字确认。

④财务科按结算结果将费用拨付给定点零售药店。

医保作为社会保险的一种，能够解决民生问题，给居民带来了很大的便利，同时医保也作为大家都能够享受的福利，也有有具体的条例和要求，这样才能够约束每个人正常使用医保报销，这也是为了保证医保发挥真正的用处。

现在除了社会医保，还有商业医保可供选择。推荐购买商业医保，商业医保险种丰富，比如基本医疗保险、手术住院保险、重疾险等，这些险种都是投保人自愿购买，尤其是重疾险，社会医保对于疾病险种有一定的限制范围，很多疾病不在报销范围，因此选择购买商业保险更加有保障。