2019医疗保险付费方案

长沙医疗保险付费方案最新消息：全面实施总额控制付费方案。日前，国务院发文批准增加上海市、浙江盛湖南省等7省(区、市)作为综合医改试点，《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》在省委全面深化改革领导小组第十七次会议上审议通过。作为湖南省会，长沙市率先一步，配套综合医改方案，深化付费方式改革，全面实施总额控制付费方案。

“医保改革和全体参保人员根本利益是相一致的，医保付费方式改革有利于降低医疗费用，将有效减轻参保人员医疗负担。”记者昨日从市人社局获悉，全市医保付费方式改革正稳步推行。

一、背景：医保付费方式改革是大势所趋

近年来，随着社会经济发展，群众的医疗服务需求得到极大的释放，医疗费用快速上涨，其中医药费用结构和增长情况存在一定的不合理因素。2010年至，我市职工和城乡居民医保基金支出分别增加了62%和4.71倍。但与此同时，参保人员的个人自付费用并没有相应地降低，反而呈上升态势，医保基金使用效率亟待提高，这也成为医保事业发展的难题。

自启动医药卫生体制改革以来，国务院将医保付费方式改革作为体制改革的重要任务，专门作了安排部署。人社、财政、卫计等部委连续出台推进医保付费方式改革文件，要求开展医保付费方式改革，实施总额控制付费方式。湖南省公立医院改革试点方案中也明确提出要省市联动开展公立医院改革，推进医保付费方式改革，建立以病种分值付费为核心的总额控制付费模式，出台分级诊疗制度方案，严格目前不同级别医院的职能，以单病种为主要标志，确定不同级别医院的收治病种、费用水平、报销比例、监控方式和考核办法，逐步建立分级诊疗新秩序。

市人社局相关负责人介绍：“医保付费方式改革是中央、盛市根据当前医改需要和医保形势，及时作出的、自上而下的重大部署，势在必行。”记者了解到，目前北京、广州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省会城市及众多二级地市都已开展了医保付费总额控制改革，总额控制付费方式已经遍地开花。

二、启动：稳妥有序启动付费方式改革

市人社局会同市卫计委组织相关部门和医疗医保专家，多次前往医院调研，反复开展论证，制定方案草案，省人社厅组织了专题研究，先后修订草案12次，报请市长办公会审定通过后，出台《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，与分级诊疗方案、医疗服务价格调整方案一起，成为我市公立医院改革方案的配套子方案。

今年3月17日，市委、市政府召开长沙市医疗保险付费方式改革动员大会，明确从2018年1月1日起正式实施总额控制付费方案，并进行全面的动员部署。省医改办、省人社厅对我市病种分值总额控制付费模式给予了充分肯定和积极支持，明确要求省市联动改革，省医保也将同步实施总额控制付费方式。

三、政策：对过度医疗进行约束

长沙医保付费总额控制方案是以医保基金的实际收入为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的方针，坚持“保障基本、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，建立以病种分值为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系。

“总额控制付费模式相对过去按项目付费方式有两个重大变化。”市人社局相关负责人介绍，一是付费标准变了。总额控制的核心内容就是病种分值支付，病种分值是以不同疾病的医疗费用关系为基础，根据诊断治疗情况赋予分值进行结算，体现“同病同城同价格”。当医院存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗费用也会有高有低。合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配;过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

二是结算办法变了。过去是“病人先出院，医保后结算”，总额控制实施“月度预拨、年度决算”，每月初医保根据上一年度医院月均基金支出情况，预拨医院当月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算，医保支付从“结算式”走向“预算式”，从“后付制”走向“预付制”，有利于医院资金周转，促进医院良性健康发展。

据悉，按照总额控制付费方式改革工作部署，我市目前共有228家协议医院完成总额控制医疗服务协议签订工作，全面落实总额控制付费方案。

四、并重：兼顾医疗技术差异及价值

“医保改革将最大程度地保证参保人员合理的医疗需求，同时保证医院合理的经营收入，并非常尊重医疗技术差异及价值。”市人社局相关负责人介绍。

针对大型公立三级医院医疗技术水平较高、医疗设备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗费用相对较高的实际情况，总额控制方案中设置了四个合理的补偿措施，确保医院合理的医疗收益，保障参保人员的医疗需求得到满足。

一是难度系数，对基金支出在该病种三级医院当月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情给予1.5的难度系数;二是无对照病种，对并发症、综合征较多、费用较高的无对照病种病例，可根据其实际医疗费用情况比照基准病种核定病种分值;三是单列病例，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例可申报单列病例，实施按项目付费;四是实施动态调整，在医疗保险运行实际情况出现变化，影响分值及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家委员会审定，将酌情调整。另外，长沙市将建立医保基金风险储备金制度，每年年初提取基金实际收入的5%—10%作为风险储备金，用于年中调整和年度决算。

五、意义：充分发挥医保付费方式功能

医保付费方式不仅具有支付功能，对医疗费用还具有引导作用、监督作用和调节作用。改革的根本目的就在于通过医保支付手段，发挥杠杆作用，控制医疗费用的不合理上涨，降低参保人员医疗费用，切实维护参保人员的医疗需求及医疗权益，提高医保基金使用效率，同时能对医院形成良性的经济引导，鼓励医院通过加强管理、降低成本、提高质量等方式，实现医院的健康良性发展。