2014年大病医保全面开展试点工作

近日，为了进一步推动大病医保试点工作，国务院发布《通知》，要求在2014年全面开展 大病医保试点工作，扩大试点范围，争取在6月前实现全民医保。

　　谈到大病保险的全国试点，最早在是2012年8月30日，发改委、卫生部等六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，其主要的思路即针对城镇居民医保、新农合的参保人员，其在基本 医保报销之后，发生的大额 医疗费用再由这个大病保险来报销一定的比例，首次明确提大病保险让商业保险公司参与经办。

　　经办一年之后，一些问题相继暴露出来。某险企张先生在与《每日经济新闻》交流时透露，从目前的情况来看，整个保险行业承保的大病保险项目去年整体来看是亏损的，似乎并未实现当初让保险公司经办项目“保本微利”的初衷。

　　动态：大病保险将全国试点
　　自2012年8月上述《意见》发布之后，2013年全国多个地区都启动了大病保险的试点工作。不少保险公司陆续参与各地的大病保险招投标，目前来看参与各地的大病保险项目的保险公司主要有：中国人寿、 人保健康、人保财险[微博]、太保寿险等一批大中型保险公司。据不完全统计，截至目前，全国已有27个省份、130多个城市开展了大病保险试点。
　　2月13日，中国太平洋保险[微博]独家获得秦皇岛新农合190万人大病保险的承办服务权。截至目前，中国太保旗下的太保寿险已累计在8个省、20个地市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务工作，覆盖人口1800多万，去年一年累计为4万多人支付1.18亿元大病保险赔款。
　　事实上，仍有部分地区没有启动大病保险项目。2月8日，国务院医改办发布的 《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》明确表示，2014年要全面推开城乡居民大病保险试点工作。
　　某险企的张先生坦言，2013年大病保险试点可能覆盖30%左右的地区，《通知》出台之后，大病保险覆盖的地区可能要达到50%左右的地区。

　现状：保费低保障高
　　为了解大病保险项目的情况，《每日经济新闻》随机抽取了几个地区的大病保险情况进行调查。
　　以吉林省为例，吉林省出台的《城乡居民大病保险实施办法 (试行)》方案规定，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人60元，农村居民每人50元。其保障水平为，城镇居民参保人员合规医疗费用，自付部分年累计超过8000元，新农合年累计超过5000元的，以个人自付总额超过8000元和5000元为补偿基数(年度内多次住院的补偿基数累计计算)。报销比例分段递增，补偿基数以上0~1万元(含1万元)报销50%；1~5万元(含5万元)区间每增加1万元，报销比例提高1%；5~10万元(含10万元)报销65%；10万元以上报销80%。报销额度不封顶。
　　此外，有的地区还采用“ 二次报销”的模式，如山西省要求，其大病保险的起付为1万元，最高支付限额为40万元，其中起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。同时为了避免和减少因病致贫的问题发现，该地还有“二次补偿”机制，即 住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。
　　据《每日经济新闻》不完全统计发现，此前披露试点大病保险的地区中，仅有吉林、青海等少数省份达到人均50元的筹资标准，其他多数地区未达到40元，甚至更少。事实上，在2013年各地纷纷开展大病保险之后，部分地方的大病保险项目，存在保障高保费低的现象，其费率的充足性引发担忧。比如某市从2013年1月1日起启动 新农合大病保险，其新农合大病保险保费为每人每年15元，新农合大病保险起付线1.5万元，赔付比例50%，不设封顶线。

　问题：保险费率测算信息缺失
　　在谈到大病保险费率的问题时，某险企的王先生对《每日经济新闻》表示，2013年是大病保险项目广泛开展的第一年，一是大病保险没有历史经验数据，二是即便有相关的数据，卫生部门或社保部门也不愿意轻易给保险公司来做数据分析，三是由于市场竞争激烈，各家保险公司在参与招投标过程中，也存在压低价格的行为。综合起来，共同导致地方政府的大病保险项目存在定价不准确的问题。张先生则认为，在定价环节，有些地方政府认为保险公司是借这个项目来赚钱的，所以会把价格压低；另一方面，一些保险机构在参与招投标过程中，又存在互相压低价格的行为，所以造成定价混乱现象。
　　2013年来自内蒙古 保监局的调研称，调研大病保险招投标工作发现以下问题：一是费率测算信息缺失，部分盟市政府部门拒绝向参与竞标的保险公司提供其历年基础数据，并在采购协议中设定保险责任追溯条款，致使承办保险公司不能有效风险测算；二是医学专业管理团队人员缺乏，多数保险公司缺少具备医学背景的专业健康管理人员；三是保险经纪公司扰乱招投标秩序。在部分盟市大病保险项目招标采购中，个别保险经纪公司参与政府大病保险采购方案制订，并迫使承办保险公司作出中标承诺，给予其保险合同之外的其他利益，严重扰乱了招投标正常秩序。

对策：险企应提高经办能力
　　上述张先生在与 《每日经济新闻》交流时透露，大病保险项目比较复杂，其盈利与否需要看很多方面的因素，不能简单地看保费和起付线等指标。整体来看，保险行业承保的大病保险项目去年是亏损的，有点背离当初政府让保险公司经办项目 “保本微利”的初衷。他认为，大病保险项目亏损主要有几个方面，一是其在前端的定价确定不合理或偏低；二是保险公司的管理费用或成本没有控制好，中间环节的费用比较高；三是从一定角度来讲，城镇居民保险和新农合属于保障的基础部分，大病保险属于保障的上层部分，如果基础管理不好的话，必然会影响到大病保险项目。
　　对于如何解决大病保险亏损问题，张先生认为，如果前端定价不合理的话，一种就是调价，二是价格不变的情况下调整保障范围，如适当提高起付线，或者对一些乱用药的情况进行管控。
　　南开大学经济学院卫生经济与 医疗保障研究中心主任朱铭来认为，2012年出台的《意见》提出大病保险的保费从基本医保基金的节余里面进行提取，从现在的情况来看这种做法压力比较大，在定价过程中，大病保险的保费压得比较低，存在亏损的风险。他认为，要解决大病保险过程中的问题，需要从几个方面着手，一是前端做到科学合理的定价，保险公司不能借大病保险项目谋取暴利，同时又不能让保险公司亏损太多；二是要建立大病医疗费用支付管理制度，即有制度层面的设计，这应该由卫计委来做；三是要建立一个评估体系，即大病保险的评估机制，包括其定价的合理性、参保人员满意度、可持续性等多方面的内容。
　　或许未来大病保险项目的运作将会逐步完善，如《通知》要求，各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作；建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。国务院医改办将对各地开展城乡居民大病保险工作情况进行考核评估。同时该《通知》还要求，各地医改办要会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。

慧择提示：参保大病医保可以减轻人们看病负担，转嫁人们的疾病风险，让人们有病可医。为了进一步扩大大病医保的覆盖范围，《通知》的出台，使得大病保险覆盖的地区可能由30%扩大到到50%。