保险合同医保范围，用药限制条款是否有效

双方纠纷争议的原因在于如何适用保险合同中的保险条款，规定保险公司应当按照国家基本医疗保险标准批准医疗费用赔偿金额，即药品限额的有效性保险合同条款。

2008年5月，香港一家储备开发公司与一家保险公司签订了一份关于所有A重型卡车的机动车商业第三方责任保险（保险金额为50万元）的保险合同。保险合同的保险条款规定，保险公司应当按照国家基本医疗保险标准核实医疗费用赔偿额。2008年9月，该港储开发公司的职工李某驾驶被保险车辆A重型货车发生交通事故，致受害人戴某受伤。后港储开发公司履行了赔付义务，在向保险公司申请理赔时，保险公司答复称可以对大部分费用予以理赔，但对受害人戴某的医疗费用应按照双方保险合同的约定进行核准，即只理赔按照医保范围用药核定的赔偿金额。双方遂起纠纷。

争议的原因在于如何适用保险合同中的保险条款，规定保险公司应当按照国家基本医疗保险标准批准医疗费用赔偿金额，即药品限额的有效性保险合同条款。

笔者认为，医疗保险范围内的药品限制条款属于医疗保险范围内的药品的商业保险内容。它涉及是否应存在这种商业保险，而不是根据公平原则否定该条款。由于保险合同明确规定保险公司只在医疗保险范围内支付医疗费用，因此应当尊重当事人之间的自主权，不得过度干涉私人权利的空间。既然当事人是对自己利益的最好看护者，就应由自己决定是否购买包含该限制条款的商业险。当然，保险公司虽然在某种意义上能够从医保范围用药限制条款中获得一定的拒赔权利，但依据权利义务相一致原则，保险公司也应当履行一定的义务。因为，保险合同中医保范围用药限制条款涉及投保人的利益以及保险公司是否免除或者减少保险责任的问题，该约定就实质而言，可能产生部分或绝对免除保险公司赔偿责任的效果，故在性质上属于免除保险公司责任条款。我国保险法规定，对保险合同中免除保险公司责任的条款，保险公司应当向投保人作出明确说明；未作明确说明的，该条款不产生效力。因此，就保险合同中的责任免除条款作出明确说明系保险公司应尽的法定义务，而且，从证据规则的角度考虑，保险公司是否履行了明确说明义务，应当由保险公司进行举证，因为，对于合同义务是否履行发生争议时，由负有履行义务的一方当事人承担举证责任。也就是说，若保险公司能够举证证明其对医保范围用药限制条款对投保人作出了明确说明，则该条款有效；反之，若保险公司无法证明其履行了该条款的明确说明义务，则该条款对投保人不发生法律效力。