管理型保健中的风险控制方法是什么？

管理型保健组织首要关心的事情,是以具有成本效率的方式提供高质量的、必要和恰当的医疗服务。为了达到这一目标,管理型保健组织使用了某些控制手段来管理具有成本效率的医疗服务。这些控制手段中最常用的有选择医疗服务提供者并与其订立医疗服务合同,对医疗服务提供者的偿付方式、主管医师“看门人”的审查监督作用及对医疗服务提供者的审查等。
　　1．建立选择性的服务网络
　　管理型保健组织通过建澎选择性的服务网络向被保险人提供医疗服务,组织的管理者通过合同对会员的行为进行约束。这一网络能够保证服务提供方有更多的业务,但服务方必须以降低医疗费用作为回报,如提供大量病员的服务费用折扣等,同时被保险人必须牺牲对医疗服务提供者的自由选择权,只能在服务网络内选择医生和医院。
　　2．通过对医疗服务提供者的偿付控制费用
　　对医疗服务提供者的偿付在管理型保健计划中也是控制费用的一个重要工具。与传统的按实际服务项目付费的制度不同,管理型保健组织通过协议对医疗服务的提供方进行约束,偿付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制的成分,它们试图使服务提供者更多地意识到成本的概念,并最终影响到服务提供者的医疗行为。
　　3．主管医师的“看门人”制度
　　管理型保健中对每个病人设立主管医师,称为“看门人”,他们对于控制成本与医疗服务的使用是十分重要的。在国外,主管医师一般由被保险人的家庭医生或通科医生担任,他们向被保险人提供基本的医疗服务,帮助被保险人选择适宜的治疗计划,决定并建议其进行专门治疗及提供后续服务等。
　　4．服务提供者的考核与评价
　　在管理型保健组织中,要定期对医师和医院的服务情况进行分析与考核。医疗服务的质量、医疗服务的使用和盈利目标的完成情况等都会对医生和医院的收入产生影响。对网络内的服务方进行评估,筛选出服务质量优秀的单位和个人,对不合格者则剥夺其提供部分项目服务的权利,如取消某一医疗机构治疗精神疾患、器官移植、肿瘤和实验室检查及·些研究性的治疗的权利等,这样就可以促使服务提供者改善服务,提高质量。
　　5．病例管理
　　病例管理,是管理犁保健组织中对长期住院和重症病人进行强化管理的方式 即对某些需要长期住院的慢性病患者和某些特殊疾病,如艾滋病、脑外伤和器官移植病例治疗过程进行追踪管理,这类患者的一些主要治疗方式的选择都需要经过审查。管理者定期收集治疗过程中的各种数据信息对医生进行评价和监督。对于临床治疗中多变的某些疾病,如急性泌尿道感染、腰肌劳损、哮喘、糖尿病和良性肿瘤的患者则可以采用关键路径指导筛选出最优的治疗方案。
　　6．建立网络化的信息系统
　　管理型保健组织收集的大量数据都是非常有用的信息,有利于对医疗服务的质和量的控制,并有利于控制最终的医疗费用支出,而这些都必须建立在一个网络化的信息系统上。比如在按人头付费的费用补偿方式下,可以通过电子数据传输来节省管理成本,通过电子医疗记录来节省重复检查和诊断所需的花费,还可以将上述信息用于专家咨询和会诊等。
　　7．风险共担和奖励
　　在通常的情况下,管理型保健组织的经营效益与网络内医生和医院的经济利益是有联系的。几乎所有的全职雇员模式的健康维护组织对医生的偿付都是以薪金为基础的。一些医生与管理型保健计划之间也有某种风险分摊的安排,他们自己的表现和其他医生及整个计划的表现都会直接影响到他们收入的增加或损失。
比如,主管医师薪金的一部分——通常为20％——暂时不发给他们,到年底对医疗计划的表现进行评审时,如果主管医生的工作是有效率的,并且管理型保健组织的财务指标已经达到预期目标,则暂扣的薪金会发还给他们；如果健康保险计划的成本最终超出了收入,则暂扣的薪金会用来弥补计划的财务损失。