意外险十大不赔分析(1)

很多人认为购买了意外险产品,那么只要发生意外事故,保险公司都得赔偿。但有些人购买了意外险产品之后发生意外,却得不到保险公司的理赔,这其中到底有什么“玄机”？来看看下面十则案例：case1：中暑身故案例：某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。但保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。解读：中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。case2：妊娠意外案例：周女士在6月购买了意外险产品。但是,当年12月底周女士意外摔倒（当时怀孕4个多月）,身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。解读：由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。case3：八级以下伤残案例：一位老人因为交通事故导致伤残,按公安部的《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级,右上肢伤残十级。当老人向保险公司申请意外险理赔时却遭到拒绝,保险公司的理由是,意外险条款中只对七级以上（包含七级）伤残进行赔付,老人的伤残等级不在赔付之列。解读：目前,保险公司的意外险条款都将央行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准（烫伤、烧伤除外）,这个标准分为七个伤残等级（一级最重）共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级（一级最重）342类,要详细得多。这也就意味着,八级以下伤残会被拒赔。case4：过劳猝死案例：李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢？解读：过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。case5：摔倒死亡案例：陈大爷在浴室洗澡时不慎滑倒,后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧？结果是“no”。解读：我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。case6：手术意外案例：曹先生的妻子因为疾病需要手术,但在手术过程中出现了意外的状况,最终死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。解读：曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然,手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害。case7：个体食物中毒案例：王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症。张先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝。解读：食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。