2015年度绍兴市上虞区城乡居民基本医疗保险政策解读

医疗保险待遇　　（一）住院医疗（含特殊病种门诊医疗）：1．起付（线）标准：三级医疗机构1000元,二级医疗机构800元,其他医疗机构和基层医疗机构400元。同一医保年度内多次住院的,第二次住院起付标准以入住医疗机构起付标准的50％计算,第三次住院始不再计算起付标准。2．支付标准：一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊医疗费累计最高支付限额为本区上年度城乡居民人均可支配收入（纯收入）的6倍左右（具体额度待年终后确定）。参保人员住院发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用,其报销比例为：（1）在上虞区内基层定点医疗机构医疗的报销80%,其他定点医疗机构医疗的报销75%。（2）参保人员经申请同意办理转院备案手续后转绍兴市外特约医疗机构或当地医保定点医疗机构住院,或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院,其符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约医疗机构自理10%,非特约医疗机构自理25%后,再按75%规定比例结算。目前,参保人员在浙江省基本医疗保险异地就医联网医院凭绍兴市上虞区基本医疗保险转院备案表、绍兴市上虞区基本医疗保险手册（证历本）、社会保障卡住院就医,符合政策规定范围的医疗费可直接刷卡结算。（3）上虞区外绍兴市内的绍兴市本级、柯桥区、诸暨市、嵊州市、新昌县的医保定点医疗机构均为本区城乡居民医保参保人员住院医疗的定点医疗机构,前往住院就医无需办理转院手续,可直接刷卡结算,但仍需按规定另自理10%的医疗费。（4）自行赴绍兴市外医疗机构发生的住院医疗费不得报销,确有客观原因发生的首次自行赴绍兴市外住院医疗费区分以下二种类型申请报销：① 首次自行赴绍兴市外的本区医保特约医疗机构,其符合城乡居民医保基金支付范围的费用,由本人申明自行赴外就医原因并承诺已知自行赴外就医不能报销政策的前提下,在个人自理20%后按规定结算（增加了10个百分点的自理比例）。②首次自行赴绍兴市外的非本区医保特约医疗机构,而属于当地医保定点医疗机构住院的,其符合城乡居民医保基金支付范围的费用,由本人申明自行赴外就医原因并承诺已知自行赴外就医不能报销政策的前提下,在个人自理30%后按规定结算（增加了5个百分点的自理比例）。（5）在上虞区外绍兴市内的其他兄弟县（市、区）医保定点医疗机构办理转绍兴市外医疗机构住院手续的,必须符合以下条件：转出医疗机构须具有三等级别资质；须经转出医疗机构住院或急诊治疗后确需转院诊疗的；须在绍兴市城乡居民医保“一卡通”信息系统上办理转院手续。不符合上述条件的,按自行赴外情形处理。（6）已办理转院手续赴绍兴市外住院（含“特门”）,同一病种须继续诊治的,凭诊治医疗机构记载相关后续医嘱的病历资料到区社保局登记备案。
（二）“特门”病种：1．特殊病种门诊医疗待遇：即一个医保年度内的累计医疗费起付标准为400元。在规定的特殊病种门诊诊疗目录内的医疗费用报销标准与住院医疗费报销标准相同。2．特殊病种范围：　　（1）恶性肿瘤放（化）疗；（2）尿毒症门诊肾透析；（3）组织器官移植后抗排异治疗；（4）脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；（5）脑血管意外恢复期,脑瘫（限于未成年人）；（6）高血压病Ⅲ期并有心、脑、肾并发症之一者；（7）糖尿病并合并感染或有心、肾、脑、眼、神经系统并发症之一者；（8）慢性再生障碍性贫血；（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）；（10）重性精神障碍性疾病；（11）血友病；（12）慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。3．“特门”病种申报程序：经医疗机构确诊,按规定提供相关资料向乡镇（街道）社保部门办理申请手续,经核准后根据本人意愿确定两家绍兴市内定点医疗机构（其中一家须为上虞区内基层医疗机构）诊治。参保人员特殊病种门诊应在绍兴市内定点医疗机构医疗,确需转绍兴市外特约医疗机构或市外当地医保定点医疗机构门诊医疗的,须由定点医疗机构相关专业的副主任医师以上职称医生提出转院意见,并经社保经办机构备案。转上虞区外定点医疗机构特殊病种门诊医疗的,先由个人按特约医疗机构自理10％、非特约医疗机构自理25%后,再按75%规定标准结算报销。
（三）普通门诊：　　一个医保年度内,参保人员在上虞区内基层医疗机构（含区第二人民医院）普通门诊医疗发生的政策范围内费用报销50%。在上虞区级医疗机构普通门诊医疗发生的政策范围内中医中药费用报销20%。一个医保年度内,参保人员普通门诊政策范围内医疗费用报销起付线为50元,累计报销限额为500元。
（四）大病医疗保险：参保人员在享受住院和特殊病门诊报销待遇后,其属政策范围内的自负医疗费超过2.45万元以上部分再按55%比例予以报销。